——中华口腔医学会云课堂学习笔记
傅开元教授：
TMD治疗指证
如果疼痛不能消除、主诉症状明确影响患者的生活质量，或已存在的病例改变进行性发展，那么我们应积极的采取措施，选择合理的治疗方案，进行系统的TMD治疗。（相当一部分TMD病人症状可以自愈）
a.主诉颞下颌关节和/或面部疼痛，并有明确的压痛（压痛++或+++），或疼痛持续3个月以上，压痛+以上；
b.主诉关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话患者的生活质量；
c.主诉张口受限，开口度≤35mm，或开口度＜40mm，且有明确的张口疼痛。
TMD诊断标准
第I类疼痛性疾病（该类患者可能优先关节科就诊）
A.肌肉疼痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）
B.关节痛
C.TMD头痛
傅教授建议正畸医生掌握以下A-E5中情况的诊断
第II类关节疾病
A.可复性关节盘移位
·如果仅有弹响，无疼痛和开口障碍，可不必进一步治疗
·要告知进展为不可复性盘前移位的可能性。当出现疼痛、张口受限（弹响消失）时应引起正畸医生的重视！合理处理
·对于青少年关节弹响患者或进展有关节绞锁开口障碍发生时，可考虑前伸再定位HE垫治疗或活动矫治器（有正畸需求的）
B.可复性关节盘移位，伴绞锁
（不可复性盘前移位→关节盘跟髁突相互挤压造成骨关节病骨质的吸收破坏）
C.不可复性关节盘移位，有开口受限
·正畸开始前或正畸治疗中存在或发生不可复性盘前移位伴开口受限，建议关节专科诊治或评估
·正畸开始前存在不可复性盘前移位无开口受限，进一步CBCT检查评估髁突骨质（是否存在骨关节病），如果无骨关节病或骨关节病稳定器，可以开始正畸治疗。
D.不可复性关节盘移位，无开口受限
不可复性盘前移位和骨关节病都有自限性——“自愈性”
E.退行性关节病
早期骨关节病通常表现为髁突表面的骨质吸收破坏，而骨质增生、硬化、短小或形态改变、囊样变则认为是骨关节病发展的结果
？TMJOA(颞下颌关节骨关节病)持续多久才会趋于稳定
·TMJ重度骨关节病髁突表面光整者，骨质近期（半年）、远期（一年）变化不大，较为稳定；
·髁突表面不光整者，近期（半年）骨质变化较大，一年后才呈稳定趋势；
·至少需观察一年以上才可考虑下一步治疗
F.关节半脱位
3.总结——什么样的TMD可/不可以开始正畸治疗
a.明确诊断（是否有TMD）
b.评价症状体征（疼痛/绞锁/开口受限）
c.对于可复性盘前移位（弹响关节，可做但需告知风险、发展）
d.对于可复性盘前移位，伴绞锁（结合功能矫治同期改善关节盘）
e.对于不可复性盘前移位（伴有开口受限/无开口受限）
f.对于骨关节病（早期/晚期，进展期/稳定期）
房兵教授：
咬合、口周咀嚼肌、颞颌关节协同作用，具有相关性
正畸治疗“做”，告知有联合治疗的可能
a.明显的错合畸形：严重拥挤，前牙咬合干扰、后牙锁合/反合、前牙开合
b.关节内紊乱
c.心理健康
4.正畸治疗性价比高
3.单纯正畸治疗“不做”：可以选择联合治疗
a.未见明显的错合畸形：轻度拥挤，无咬合干扰、无后牙锁合/反合、前牙开合、明显双重咬合（双重咬合差距大于5mm）
b.关节内紊乱+外紊乱（肌筋膜痛、偏头痛）
c.心理焦虑/治疗性价比低
3.肌肉协调的张口运动：
·拮抗肌肉群随时间交替的松弛
·降颌肌肉收缩，翼外肌下头收缩，同时升颌肌肉松弛
张口：咬肌、翼内肌松弛，翼外肌下头运动、上头松弛
（红色运动，蓝色松弛）
肌肉协调的闭口运动：升颌肌群收缩，降颌肌肉松弛
翼外肌下头松弛，如果没有咬合干扰，它停在息止状态
肌肉协调的最大牙尖交错位
牙尖最大交错位时升颌肌肉收缩时，翼外肌下头息止，髁突-关节盘整体完全坐回凹中同时咬合也达到最大牙尖交错位，翼外肌上头处于工作状态稳固关节盘处于关节结节后斜面
（常见后牙6/7或后牙补偿曲线过直，即7号牙远中尖Down,形成干扰点使牙尖交错时翼外肌下头呈工作状态，将可能影响关节稳定）
4.怎样寻找咀嚼肌静息的髁突稳定位置？（如果甄别双重咬合）
双侧程序化操作技术
5.房教授研究观点：
·正畸前不可复盘前移位
a.单纯矫形治疗不能引起髁突吸收，前移位盘位置不变
b.青春期功能矫治，愿意配合盘复位手术，髁突生长明显，盘复位后稳定，下颌位置及II类关系改善
c.正颌和正畸治疗后，下颌双侧升支矢状劈开截骨术在长期内是稳定的。在没有治疗前髁突吸收的情况下，初始盘前移位的程度对下颌前伸的稳定性没有显著影响。
·正畸患者伴TMD症状，治疗不是正畸医生的任务，当正面咬合妨碍了关节骨骼肌肉稳定位置时，正畸医生需要参与TMD的联合治疗
·正畸患者中TMD发病率高
6.总结
正畸医生应该具有
·熟悉TMJ解剖和TMD的诊断能力，读懂MRI，CBCT
·会找髁突稳定位置
·会甄别双重咬合
·甄别关节内、外紊乱
·学会多学科联合治疗
正畸治疗
·建立最大牙尖交错位与髁突稳定位一致
·避免在下颌骨习惯或咀嚼肌异常收缩位建立咬合
·正畸治疗禁忌破坏合/颌平面，禁忌倾斜磨牙
·正畸必须实现面部美学目标
口腔正畸是医学学科
坚持咬合重建的合/颌学理论
坚持功能合平面的稳定保护
坚持前牙美学区重建标准
坚持面部美学原理
坚持牙槽骨生物力学规律
原课程链接：
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
