大部分脑瘫儿童常见髋关节内收畸形，多表现为髋关节内收肌痉挛或挛缩。无论他们的行走状态如何，体格检查可发现真正的内收肌挛缩。临床表现为剪刀步态、步幅变小、支撑面变窄、髋关节外展困难，易患髋臼发育不良或半脱位。在受累严重的儿童，被动髋关节外展小于30°，监护人清理会阴部困难。儿童仰卧位，膝关节和髋关节屈曲或伸直状态下检查有无内收肌挛缩。X线片检查可判断有无髋关节不稳定，如髋臼发育不良或半脱位，改善髋关节的完整性和稳定性是对可行走和不可行走的脑瘫儿童行内收肌腱切断术的主要目的之一。对能行走的儿童，行手术的目的是平衡髋关节周围的肌肉，以改善或维持髋关节的完整和稳定、骨盆水平及下肢中立位，从而改善坐姿。使监护人容易行会阴部护理。
内收肌腱切断术手术概述髋关节的主要内收肌群为大收肌、短收肌、长收肌、耻骨肌和股薄肌，在痉挛型双瘫儿童最常用的内收肌松解为长收肌腱切断术，长收肌起于坐骨结节下面外缘、坐骨下支、耻骨下支前面。它通过髋的腱膜抵止于股骨粗线，并经一肌腱连于股骨内髁的收肌结节。
行内收肌腱切断术时儿童取仰卧位。在内收长肌腱表面做一横行切口，钝性分流显露内收长肌、内收短肌和股薄肌，切断内收长肌。在能行走的儿童，可单纯行经皮内收长肌腱切断术。术中被动外展髋关节，评估活动范围。此手术的目的是至少每侧关节在屈髋、屈膝90°时获得被动外展50°~60°或伸髋、伸膝时至少被动外展45°，过分松解超过此角度会导致骨盆不稳定，若行内收长肌腱切断术后外展活动仍受限，需要继续松解内收短肌和股薄肌。
内收肌腱切断术手术指征1、在髋关节、膝关节屈曲或伸直时，被动外展髋关节小于30°；
2、剪刀步态，影响儿童的行走功能；
3、X线片见髋关节半脱位(或潜在半脱位)；
4、全身受累儿童，为便于会阴部护理。
除吹风样畸形外，对于截瘫和四肢瘫儿童一般均行双侧内收肌松解或延长术。吹风样畸形为一侧下肢髋关节内收、内旋畸形。而另一侧下肢的髋关节外展、外旋畸形，在检查中，若发现一侧髋关节内收小于对侧。则双侧髋关节均需松解。因为若行单侧松解。则未手术侧髋关节容易继发不稳定。
术前康复评估1、诊断脑瘫的必备条件和参考条件；
2、身体状况的评定；
3、关节活动度评定；
4、肌张力评定（CSI痉挛指数）；
5、肌力评定；
6、姿势与运动发育评定；
7、反射发育评定；
8、感知认知评定；
9、三维步态分析；
10、头骺骨外移百分比（MP）；
注：在评估脑瘫儿童是否采用手术治疗时，由外科医生、儿科医生和康复治疗师对儿童进行整体评估至关重要。
术后康复第一阶段（术后第1-2周）术后第一天即可开始康复治疗。指导患者/监护人仰卧位时下肢间垫枕以维持髋关节外展。若儿童未同时接受其它骨性手术，则术后第一天即开始负重。一般术后1~2天儿童可出院。
目标：
控制术后疼痛/肿胀/痉挛。
治疗措施：
1、教育儿童/监护人利用体位增加髋关节外展；
2、取仰卧位/坐位/侧卧位，下肢间垫枕以维持髋关节外展（如下图）;
3、指导监护人在儿童仰卧位行轻柔的被动和主动辅助髋关节外展（如下图）；
4、在适宜器械的保护下进行步态训练。指导儿童/监护人在站立时双足分开以获得稳定支撑。
注意事项：
1、康复训练和功能活动中避免加重疼痛；
2、避免长时间内收髋关节（侧卧）以维持肌肉长度；
3、早期负重---在适宜器械保护下尽可能站立和行走。
第二阶段（术后第3-6周）在此期中，强调站立和行走。以促进髋关节外展活动，使儿童能够在静态站立时保持骨盆的水平位置，在行走时双足可足够支撑，一般脑瘫儿童外展肌无力。内收肌的过分无力会在行走时导致躯干和骨盆侧方摆动。因而需要注意，应该获得髋外展肌和内收肌间肌力的平衡，以增加行走时骨盆的稳定性和对步态的控制。理疗师应当观察儿童是否利用代偿功能来弥补肌肉动员不足和力量软弱。此期的治疗目标是改善整体功能和运动质量，依据评估结果提高家庭训练计划的要求。
目标：
1、促进/保持在仰卧位髋关节完全被动和主动外展活动；
2、在新的外展角度内锻炼外展肌力；
3、在髋内收肌和外展肌间建立平衡；
4、在站立/步态站立相/单肢站立时改善外展肌的控制；
5、独立进行家庭训练计划。
治疗措施：
1、仰卧位主动外展髋关节（如下图）；
2、侧卧位主动/被动辅助髋关节外展（如下图）；
3、贝壳样运动；
4、跨骑垫枕由坐改为站；
5、辅助单脚站立；
6、站立时主动外展髋关节；
7、辅助下或主动侧方迈步/移动（如下图）；
8、在踏车上侧身行走；
9、侧身上下台阶；
注意事项：
1、治疗锻炼和功能活动中避免带来疼痛;
2、避免长时间髋关节内收（侧卧、坐位）;
3、避免锻炼和功能活动中代偿性运动模式和协同模式.
[1]李晓捷，实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术第二版[M]，人民卫生出版社，.8
[2]实用儿童脑瘫畸形矫正手术学/李智勇主编·—广州：中山大学出版社，.11
[3]马丙祥.中国脑性瘫痪康复指南()[J]中国康复医学，(05)
[4]骨科术后康复指南/（美）赛奥帕莫斯卡（Cioppa—Mosca，J.）等编著；陆芸等译.—天津：天津科技翻译出版公司，.10
作者照片/袁诗佳
编辑/肖喜辉
袁诗佳
(儿童康复治疗师)
湖医院儿童康复中心PT治疗长，毕业于长沙民政职业技术学院，擅长于脑瘫儿童的运动评估和治疗、以及高危儿早期干预治疗，从事儿童康复治疗工作3年。
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