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安全区绝对安全吗THA术后脱位绝大多数位

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文章导读：全髋关节置换术(THA)临床上有一个长期坚持的原则，即髋臼臼杯组件的放置角度范围是外展角40°±0°和前倾角和5°±0°，这也是所谓的Lewinnek“安全区”（LSZ），一般认为该安全区内初次THA术后脱位风险最小。然而，安全区绝对安全吗?下面，让我们一起学习发表在《ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch》杂志的一篇临床研究来探讨这个问题。

声明：本医院MatthewP.AbdelMD等人的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。

《ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch》杂志原文题目

摘要

背景：影响全髋关节置换术(THA)稳定性的因素很多，包括手术入路、软组织张力、患者依从性和假体位置等。对于假体位置来说，临床上有一个长期坚持的原则，即髋臼臼杯组件的放置角度范围是外展角40°±0°和前倾角和5°±0°，这也是所谓的Lewinnek“安全区”（LSZ），一般认为该安全区内初次THA术后脱位风险最小。然而，本研究发现，组件位于该区域内也并非绝对安全。

问题/目的：确定全髋关节置换术中，髋臼臼杯外展和前倾的影像学指标是否能准确地预测了一个限制脱位的安全区域。

方法：记录某机构年至年进行的例原发性THAs，发现例THAs(2%)术后出现脱位情况。分析包括外展、前倾、旋转中心和肢体长度差异在内的影像学参数。平均随访为27个月(范围0-33个月)。

结果：THA术后脱位多数(58%[例中20例])在Lewinnek安全区内，其中外展角有84%在安全区域内，前倾角69%在安全区域内。通过后路入路手术的THA术后脱位中，65%的髋臼假体位于髋臼联合安全区内（外展角和前倾角都在安全区内）。而通过前外侧入路手术的这一比例仅为33%。采用后路入路的髋臼假体进入联合髋臼安全区域的可能性是采用前外侧入路的三倍(优势比[OR]，.3;95%置信区间[CI]，.-.6)。同时，与采用前外侧入路相比，髋臼假体通过后路入路进行(OR,.6;95%CI,.2-.9)手术的脱位风险更大(OR,0.8;95%置信区间,0.7--0.9;p＜0.)。

结论：髋臼臼杯外展角和前倾角的标准值可能是有用的，但并非是安全区，本研究发现目前临床THA术后脱位大多数都在该安全区内。对于某些患者，理想的髋臼臼杯位置可能在Lewinnek安全区之外。未来需要因此需要更高级的分析来确定该亚组中的髋臼杯放置的理想位置。

介绍

脱位是初次全髋关节置换术后最常见的并发症之一，发生概率在0%至5%之间。大约50%的脱位发生在术后的前3个月，超过75%的脱位发生在一年内。术后2年内，脱位是导致翻修手术最常见的并发症。

植入体的定位、关节生物力学的恢复以及适当的软组织保护和张力等是影响全髋关节置换术后髋关节稳定性的重要因素。此外，头的大小、臼杯的直径和手术方法也可能影响髋关节的稳定性。在之前的研究中，Lewinnek等人提出了一个臼杯放置位置为40°的“安全区”，该区域内初次全髋关节置换术后脱位的风险最低。然而，本研究发现即使植入物位于这个安全区内，脱位仍然时有发生。

这项研究的主要目的是确定Lewinnek等人提出的臼杯外展和前倾的目标值是否准确预测了一个限制脱位的安全区域。次要目标是确定这些影像学目标值是否因手术方法而异。

图2.AP片显示测量参数

患者和方法

年至年间在我院完成的初次全髋关节置换术后发生脱位的所有患者。从年开始，对THA患者进行跟踪，通过联合登记处来确定患者。随访时间分别是3个月、年、2年、5年，之后每5年进行一次随访。无法返回进行随访的患者会收到一份问卷。2%的病人没有进行至少2年的随访。该研究仅包括原发性THA。因此，所有骨折、半关节成形术和表面重修术后立即进行的THA,或者从先前的表面重修变成THA被排除。

线片分析包括髋臼假体的外展角和前倾角，骨盆平片。额外的影像学分析包括股骨偏移、髋臼偏移、旋转中心的水平和垂直变化以及肢体长度差异(图2股骨偏置，蓝线;前旋转中心，绿线;腿长，黄线。红线将泪滴线描述为所有测量的基线。所有的x线片每两周审查两次，每次间隔至少两周。85%的患者有完整的术前和术后x光片(即骨盆、髋关节和可交叉的侧位)。5%的患者的术前和术后x线片不完整。

数据由名患者的个髋关节组成。人口统计学分析包括初次全髋关节置换术时的平均年龄、性别、脱位时间、平均体重指数和平均随访时间(表)。诊断包括退行性关节疾病、创伤后关节炎、缺血性坏死、骨性关节炎和神经性关节炎(表)。在研究期间，共例原发性THA，其中例后入路，例前外侧入路，7例扩大转子截骨术。所有病例均采用后路手术修复包膜。本研究数据中共采用了八种髋臼假体设计，但都是无骨水泥固定。类似地，使用了6个股骨组件设计，个髋臼臼杯的52个(74%)以非骨水泥方式插入。

表.人口统计、指示和方法

统计方法

数据以有范围的平均值或95%置信区间(CI)表示。显著性差异采用Log-rank检验。用log-rank检验检验各亚组亚组存活率的差异。使用SPSS软件(IBM,Armonk,NY,USA)进行统计分析。

结果

安全区中杯子的比例

平均臼杯外展角为44°±8°(95%CI，42°–45°)，而前倾角是5±9°(95%CI，3°–6°)。84%(个中的74个)臼杯外展角在安全区内。69%(髋中的43髋)的前倾角在安全区内。在58%(个中的20个)的臼杯外展和前倾角均在安全区内(图3)。平均股骨偏移为38±7毫米(95%置信区间，37–39毫米)。平均髋臼偏移为32±4毫米(95%置信区间，3–33毫米)。旋转中心的平均偏侧距离自然旋转中心为+6±4m(95%置信区间，+5±6mm)，平均肢体长度差为4±7mm(95%置信区间，3±5mm)。

手术入路与安全区的关系

当根据入路分析时，92%(例中的90例)的后入路和62%的前外侧入路的臼杯外展角度在安全区内。同样，73%的后路手术和49%的前外侧手术前倾角在安全区内。65%的后入路(图4)和33%的前外侧入路(图5)在联合安全区。通过后路进行的髋臼假体在安全区内的可能性是前外侧入路的三倍(优势比[或]，.3；95%置信区间，.–.6)。与通过前外侧入路进行的手术相比，髋臼假体通过后路手术(或，.6；95%可信区间，.2–.9)后脱位风险增加(或，0.8；95%置信区间，0.7–0.9；p＜0.)。

图3.Lewinnek安全区脱位患者人数图图4.后路脱位且在Lewinnek安全区内的患者数量图图5.前外侧入路脱位并在安全区内的患者数量图

讨论

不稳定是初次全髋关节置换术后最常见的并发症之一，发生率在0.3%至0%之间。先前的研究区分了患者相关因素，如外展肌无力或神经功能缺损和技术相关风险因素。技术相关因素包括方法、软组织管理、植入物设计选择和组件位置等。年，Lewinnek等人确定了髋臼假体安置的安全区域以避免脱位。虽然安全区的概念在临床实践中被广泛接受和使用，但脱位仍时有发生。因此，本研究的主要目的是确定Lewinnek等人提出的臼杯外展和前倾的目标值是否准确预测了一个限制脱位的安全区域。

目前的研究有许多局限性。首先，这项研究是仅仅参考了股骨冠状位线片，未来应加入如横断面和动态成像。其次，这项调查的重点是在一个髋臼安全区的概念与临床医生的实践，所有的手术都是在一个高容量的第三方机构完成的。因此，这些发现可能不会被广泛应用。第三，研究涉及多名外科医生和植入物。虽然有人可能认为这是一个缺点，但实际上代表了目前的患者有股骨头大小和臼杯的选择权。

尽管我们的大多数臼杯在外展和前倾的安全区域内，但仍然会发生脱位。Reize等人发现58%的脱位臼杯在两个安全区域内。然而，没有涉及脱位患者所占比例。Esposito等人发现有57%的脱位臼杯在两个安全区内。本研究平均杯外展角(44°)和前倾角(5°)反映了髋关节的标准值。此外，外展角和前倾角的平均值几乎与Lewinnek等人确定的标准值一致。

对于后路入路手术来说，安全区并不是脱位的准确预测指标。更重要的是，对于后路来说，没有确定的“理想值”，因此重新确定安全区的方向并不可行。围绕脱位风险仍有争论。有研究表明THA在经粗隆和后入路后有%和3%的脱位概率。然而，通过后囊膜修复，这一比例降至2%。类似地，其他研究表明后入路后的关节囊修复和股骨头直径增加降低了脱位的可能性。相反，对前外侧组脱位的分析表明，通过这种方法不能降低了脱位的可能性。虽然重新确定安全区的方向可能对后路手术没有临床益处，但它可能对前外侧入路有作用。这需要进一步调查。在THA术后平均随访2年内，数据显示有2%脱位概率。最近，Esposito等人研究表明的脱位概率也是2%。然而，他们的研究期是术后6个月内。此外，Esposito等人根据患者自我报告和邮寄调查来的脱位，而不是通过临床随访进行确认，这可能会影响准确性。最后，由于本研究98%的患者采用后路手术，会限制对其他手术如前外侧手术的分析。

恢复原有的解剖结构在预防股骨偏移、髋臼偏移、偏侧化和肢体长度不一致后的不稳定性方面有着重要的作用。当前研究中的股偏移量是38毫米。根据pre-ininger等人的研究正常髋关节的偏移量在39到43毫米之间。因此，我们的研究重建了偏移量。其次，正常髋臼偏移量为32毫米。此外，本研究测量的肢体长度差异为5mm。最后，旋转中心偏侧化6毫米。Baghdadi等人用同样的技术评估旋转中心的变化，发现平均值为毫米。

我们发现Lewinnek等人定义的髋臼杯外展和前倾的历史目标值可能是有用的，但不应该被认为是一个安全区，因为在这些参数内定位髋臼假体并不排除脱位。虽然多位作者建议保留Lewinnek安全区，但事实上大部分THA术后脱位都在目标值之内。对于一些患者来说，理想的杯状位置可能位于Lewinnek区之外，这就需要更高级的分析来确定该亚组中的理想目标值。这也提示临床医生，想要提高THA术后的稳定性，必须把握适合患者的组件位置、恢复软组织平衡和张力及正确的术后护理和康复。

翻译者：髋关节五科荆振昊医生