作者：叶文松李海冰徐璐杰徐静芳朱伟玮杨溢
作者单位：浙江大医院骨科
通讯作者：李海冰，Email：lihaibing
zju.edu.cn基金项目：浙江省科技厅计划项目（编号：C）；浙江省医药卫生科技面上项目（编号：）
切开复位治疗发育性髋关节脱位(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)通常能获得稳定的同心圆复位，由于各种不可预测因素或病变的复杂多样性，难免出现再脱位或半脱位的病例，国外文献报道DDH患儿再脱位发生率为0%~8%。而国内文献报道DDH患儿再脱位发生率为5%~10%，略高于国外文献报道。由于术后再脱位患儿病理改变更加复杂，一旦发生再脱位，临床处理起来非常棘手，需面临再次手术，可能导致关节功能僵硬、残余畸形和股骨头坏死等更加严重的并发症。
本研究回顾性分析年1月至年1月在浙江大医院因DDH切开复位失败或再脱位需行翻修手术的患儿10例（10髋），分析再脱位的发生的原因，观察翻修手术的疗效，为预防和治疗再脱位提供参考依据。
材料与方法一、临床资料
回顾性分析年1月至年1月在浙江大医院由高年资医生行切开复位治疗的DDH患儿所有病例资料及影像学资料，首次手术方法均采用切开复位、Salter骨盆截骨及股骨短缩或旋转截骨术。本研究纳入标准：①我院首次手术后仍有双下肢不等长或跛行；②经X线证实头臼指数(acetabularheadindex,AHI)60%，股骨头骨骺位于Parkin方格的外上、外下、或内上象限，Shenton氏线不连续；③再次行切开复位或闭合复位手术；④临床随访资料齐全，随访时间1年以上。排除标准：①院外手术后再脱位；②先天性多关节挛缩、脑瘫、脊髓灰质炎、脊髓脊膜膨出等神经肌肉或畸胎型髋脱位。
最终本研究纳入10例（10髋）DDH患儿，其中男童1例，女9童例；左侧再脱位4例，右侧再脱位6例；10例中有6例属于双侧发育性髋关节脱位，术后均出现单侧再脱位。首次切开复位年龄范围1.4个月至6岁7个月，平均3.4岁，发现再脱位至首次切开复位时间间隔1d至36个月，平均5.3个月。10例DDH患儿的临床资料见表1。
二、再脱位的处理方法
1．首次手术方法：经S-P切口进入暴露向两侧剥离髂骨内外板，从止点处切断股直肌，暴露髋关节囊，予内侧切断髂腰肌肌腱部分，T型切开关节囊清除囊内脂肪，充分游离松解关节囊内下部分。切除髋臼横韧带，保护切口。在大腿外侧，从大粗隆向下纵行切开，切开股外侧肌及股骨骨膜，分离一周，行粗隆下截骨，纠正前倾角及颈干角，使术后保持颈干角°～°，前倾角20°～25°，截骨钢板固定，于髋臼上方经坐骨大切迹行salter骨盆截骨术，髂骨截骨处嵌入从髂棘处取下的三角骨块，2～3枚克氏针固定，复位股骨头于真臼内，修整关节囊后紧缩缝合关节囊，清点器械无误后逐层缝合。术后髋人字石膏或外展支具固定，若为双侧脱位半年后行对侧手术。
2．再次手术治疗方法：7例再脱位患儿行再次切开复位手术，取原S-P切口进入，充分暴露增厚粘连的关节囊，松解瘢痕粘连组织；依次探查可能妨碍复位的软组织：包括内收肌、髂腰肌、内翻的盂唇、圆韧带、髋臼内纤维脂肪组织、髋臼横韧带；彻底剥离关节囊，修剪后紧缩关节囊，避免空腔形成；软组织松解手术后尝试复位股骨头，若复位困难需联合股骨短缩或旋转截骨术，术后髋人字石膏固定，髋关节屈曲约20°，外展30~50°，轻度内旋。3例再脱位患儿在麻醉状态下行再次行闭合复位，髋人字石膏固定。
3.术后随访：定期复查X线片，根据X线片情况拆除石膏，术后8周后开始髋关节功能训练并逐渐下地行走。
三、随访及观察指标
所有病例均详细记录再次切开复位时的情况，包括髂腰肌及关节囊情况、关节粘连及股骨头形态、髋臼的形态、头臼匹配程度、股骨颈长短及前倾角等。结合术前病历及影像学资料，分析再脱位的原因。随访时采用Mckay临床功能评定标准[4]评价髋关节功能；采用Severin影像学评定标准[5]对髋关节术后形态和CE角进行评价；采用Kalamchi和MacEwen分级[6]评定股骨头坏死。
结果一、DDH患儿术后再脱位原因分析
本组病例中有3例术后第1d发现再脱位，5例术后1~3个月发现再脱位，3例是术后3个月后发现再脱位。再次手术术中发现有2例关节粘连明显，3例关节内存在纤维组织，1例内翻的盂唇妨碍中心复位且髋臼横韧带在初次手术中没有完全松解，1例残留有圆韧带,2例关节囊破裂，4例关节囊松弛；1例出现骨盆截骨处克氏针退位；1例发现异常增大的前倾角；1例因看护不当摔伤导致再脱位，具体见表2。
二、DDH患儿术后再脱位的并发症与疗效
10例患儿再次切开复位后均获随访，随访时间1～4年，平均2.1年。根据Mckay髋关节临床功能评定标准，优1髋、良2髋、中3髋、差4髋，优良率为30%（3髋/10髋）；根据Severin影像学评定标准，优1髋、良5髋、中0髋、差4髋，优良率为60%（6髋/10髋）；根据Kalamchi和MacEwen分级，未发生股骨头坏死3髋，I型股骨头坏死2髋，II型股骨头坏死1髋，III型股骨头坏死1髋，VI型股骨头坏死3髋，股骨头坏死发生率70%；再次切开复位后双下肢不等长超过2cm占2髋，最大相差2.5cm，具体见表3。
讨论术后再脱位是切开复位治疗发育性髋关节脱位常见的手术风险之一。初次复位失败后再次切开复位是小儿骨科最困难的手术之一，由于关节内的广泛粘连，再次切开复位操作困难，术后常会发生不同严重程度的后遗症畸形。
为了避免再脱位的发生，需要对手术失败和再脱位的原因进行深入分析，同时观察翻修手术的疗效及并发症，本文从以下几个方面进行系统分析。
一、容易出现再脱位的时期
根据发现术后脱位的时间可以分为以下三种情况：①即刻脱位（immediatefailure）：术后即刻（术后1天）复查X线片发现再脱位，说明首次复位没有进入髋臼；②延迟脱位(delayedfailure)：髋关节在术中复位进入髋臼，但是在拆除髋人字石膏的过程中逐渐出现再脱位，对于延迟脱位的时间没有明确定义，目前一般指在术后1~3个月；③晚期脱位(latefailure)：手术复位后有一段时间正常髋关节后出现髋关节半脱位或再脱位，通常由髋臼和股骨头塑形失败引起。Kerchaw等报道32例（33髋）切开复位失败需翻修手术的髋关节脱位的病例，分析发现发生即刻脱位的病例占12.1%，延迟脱位的病例占51.5%，晚期脱位的病例占36.4%。唐学阳等研究发现未复位或再脱位距离首次切开复位的时间平均2.3个月。本组病例显示再脱位距离首次切开复位时间1天~36个月，平均5.3个月，即刻脱位占20%，延迟脱位占50%，晚期脱位占30%，与国内外文献基本一致。这说明大部分病例是延迟脱位，关节囊愈合时间约4~6周，截骨处愈合时间约12周，即再脱位发生时间大部分集中在关节囊愈合至截骨处愈合之间。
二、再脱位原因分析
影响DDH术后再脱位的因素很多，手术入路是一个重要因素，其通过影响关节囊稳定性，进而影响术后再脱位发生率。国外文献报道前侧入路再脱位发生率为3%，前外侧入路再脱位发生率0%~8%，内侧入路再脱位发生率5%~14%，内侧入路术后再脱位、半脱位比起前侧入路更为普遍。但Yorganc?gil等比较前侧入路和内侧入路治疗36例（43髋）DDH患儿，发现通过不同的手术入路获得相似的临床和影像学结果，术后再脱位和股骨头坏死发生率没有统计学差异。
我们认为切开复位失败主要与手术操作不当有关，主要包括：①软组织松解不彻底：涉及到髂腰肌，内翻的盂唇，圆韧带，髋臼内纤维脂肪组织，髋臼横韧带等软组织的松解。本组病例术中发现2例关节粘连明显，2例关节粘连明显，3例关节内存在纤维组织，1例内翻的盂唇妨碍中心复位且髋臼横韧带在初次手术中没有完全松解，1例残留有圆韧带；②关节囊处理不当：关节囊的剥离、修剪以及紧缩缝合对再次维持中心复位至关重要，若关节囊处理不当，容易形成术后关节内侧间隙增宽，从而影响髋脱位术后稳定性。只有将关节囊剥离彻底，避免剥穿，同时修剪得当，避免空腔形成以及强有力的紧缩缝合，才有可能保证术后早期不会出现明显的内侧关节间隙增宽改变，避免了术后出现再脱位。本组病例中2例翻修前全脱位患儿再次手术术中发现关节囊前内侧完全撕裂，关节囊破裂处瘢痕增生粘连明显，影响了关节囊的弹性及强度，4例翻修前半脱位患儿有不同程度的关节囊松弛，再次切开复位时均仔细修剪剥离关节后紧缩缝合。③骨性畸形矫正不足：髋臼矫正丢失，髋臼边缘吸收，异常的前倾角或颈干角。前倾角畸形的纠正是治疗发育性髋关节脱位的难点。Sankar等通过对切开复位成功和失败再次手术的22例髋关节脱位病例进行对比研究，分析发现异常增大的股骨头和前倾角是再脱位的主要原因。我们推测晚期脱位与股骨前倾角矫正过多或不足有关，本组病例中有1例（病例9）晚期脱位患儿术中发现前倾角增大，尽管股骨头与髋臼术中能够得到良好复位，但由于头臼的非同心圆关系引起髋关节应力系统平衡不稳定，股骨头与髋臼不能得到良好的塑形，出现晚期脱位。④其他原因：是否为双侧脱位，髋关节外展角度，过早的拆除外固定及负重行走，感染，再发骨折，护理不当等。Sankar等研究发现右侧脱位和双侧脱位切开复位失败的概率是左侧脱位的2倍以上，骨盆的宽度（反应年龄的大小）越大，髋关节外展角度越小，再脱位的可能性更大。本组病例中6例为双侧髋关节脱位出现一侧再脱位，1例（病例1）因看护不当摔伤导致再脱位。
三、出现再脱位后的处理
1.处理时机：术后再脱位的处理时机非常重要。Bos等在对14例DDH翻修病例进行10年随访，发现皮肤软组织软化和髋关节活动恢复第一次复位前水平是第二次切开复位的最佳时机。我们认为对于术后全脱位一经发现可以早期进行再次切开复位，而术后非中心性复位或半脱位需待髋关节活动恢复一定程度后考虑切开复位。本组病例中1例术后呈半脱位患儿（病例3）选择在拆除内固定的同时行切开复位关节囊紧缩术，术后获得满意疗效，家长亦容易接受。此时干预皮肤软组织基本完全软化，关节内粘连程度减轻，髋关节活动亦有较大改善，同时避免再次择期取出内固定，一定程度上减少患儿痛苦。
2.处理方式：术后再脱位的处理需根据再脱位患儿病理改变选择相应的处理方法，通常需要联合手术才能获得再次稳定的复位。主要手术方式包括：妨碍复位的软组织松解术，各种截骨术，以及股骨短缩、去旋转截骨术等。我们必须强调关节内粘连必须完全松解才能获得稳定复位，闭合复位或关节外成形术对治疗再发脱位往往是无效的，并且有加重股骨头坏死的风险。本组病例中3例尝试做闭合复位，其中2例发生严重股骨头坏死，仅1例联合股骨短缩去旋转截骨术获得稳定复位。
四、再脱位DHH患儿术后的评价与疗效
再次切开复位容易并发关节功能僵硬、髋臼残余畸形和股骨头坏死等严重并发症。Kerchaw等报道32例（33髋）行再次切开复位翻修手术，随访发现1/3的患儿具有较差的影像学表现，33.3%的患儿肢体短缩超过2cm,股骨头坏死发生率为57.6%；McCluskey等对23例再脱位手术患儿进行随访，发现股骨头坏死的发生率为44%；Sankar等对切开复位成功和失败再次翻修的22例病例进行对比研究，发现再脱位行翻修手术术后影像学优良率50%，较对照组（95.5%）低，再脱位行翻修手术术后股骨头坏死发生率为54.5%，较对照组（40.9%）高。本组病例术后髋关节功能优良率30%，术后影像学优良率60%，术后AVN发生率70%。因此，翻修手术通常意味着较差的临床和影像学结果，大多数病例有不同程度的股骨头坏死和生长紊乱。因此，本研究推测DDH术后再脱位患儿在骨性成熟时效果会更差，这可能与提前发生骨性关节炎的改变有关。
综上所述，发育性髋关节脱位术后再脱位的处理是一个非常棘手的问题，主要是由于手术技术所致，术后翻修并发症较多，远期随访效果较差。因此对于发育性髋关节脱位患儿的治疗需要有经验的儿童矫形外科医生来完成，争取一次复位成功，才能获得满意结果。但是，本研究病例数较少，在病例选择方面受到很大的限制，存在一定程度的偏倚，且部分病例随访时间较短，其长期预后及远期并发症尚有待进一步随访观察。
本文引用格式：叶文松，李海冰，徐璐杰，等.发育性髋关节脱位术后再脱位原因分析及处理对策[J].临床小儿外科杂志，，17（10）:-.DOI:10./j.issn.-..10..
本文编辑：仇君
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