标题：SubscapularisPeelforOpenReductionandInternalFixationofProximalHumerusFracturesWithaHeadSplit
作者：Cherney,StevenM.,MD*;Murphy,RyanA.,MD?;Achor,TimothyS.,MD?;Choo,AndrewM.,MD?
杂志：JournalofOrthopaedicTrauma:December-Volume32-Issue12
对于老年头劈裂型肱骨近端骨折而言，关节置换或许可以起到很好的临床疗效。但是对于年轻患者，切开复位内固定却是首选的治疗方案。在手术过程中，无论是使用劈三角入路还是胸三角肌入路，肱骨头关节面都很难得到很好的显露，往往需要通过皮质复位、间接复位或者是透视引导下复位关节面。
肩胛下肌剥离技术在肩关节置换中比较常见，但在切开复位内固定中却很少使用。美国学者Steven认为该技术可以用于劈裂型肱骨近端骨折直视复位和固定，他采用该方法进行了一些临床研究，结果发表在近期的JOT杂志上，欢迎查阅分享，感谢鼓励支持。
手术方法：
患者沙滩椅位，手臂放置于前臂固定器重，采用标准的胸三角肌皮肤入路切开，保护头静脉并向外牵开。手指钝性剥离三角肌下间隙，插入牵开器将三角肌前束向外牵开。在喙肱肌外侧松解胸锁筋膜。如有必要，可以松解胸大肌和/或三角肌的部分止点。识别和结扎旋肱前动脉和静脉。锐性或者电刀直接切开肩胛下和前侧盂肱关节囊，在肩胛下肌上缝合做标记以利于牵拉。
图岁女性自行车上摔下导致右侧肱骨近端头劈裂型骨折合并前脱位。术前前后位（A）腋位（B）和3维CT重建（C）显示关节面骨折和大结节移位。肩胛下剥离后术中见肱骨头前脱位情况（D）。术中前后位（E）、侧位（F）透视图。术后前后位（G）和术后2年侧位片（H）显示骨折愈合良好，没有肱骨头坏死迹象。临床照片显示前屈（I）、外旋（J）、内旋（K）功能良好。
虽然也可以采用小结节截骨作为替代方案，但它可能导致粉碎性不稳定骨折的进一步移位而难以固定。这时，肩胛下肌向内回缩，暴露肱骨头关节面。如果可以很好的进行骨折的复位和固定，则不需要在进一步活动盂肱关节。对于比较粉碎和复杂的骨折脱位，可以轻度延长手术切口，配合肱骨内收外旋以便肱骨头向前进入术野（图1D）。在复位过程中，使用Browne三角肌牵开器可以很好的帮助撬拨肱骨头。
按照关节面、干骺端的顺序复位骨折。关节面骨折可以采用埋头钉或者微型螺钉进行固定以免出现盂肱关节撞击。完成肱骨头固定后采用侧方钢板完成最终的固定。真正的盂肱关节正位和腋窝位透视确认复位情况和钢板位置。对于轻度的干骺端缺损，可以使用同种异体松质骨植骨。也可以使用较大的腓骨处理较大的缺损，尤其是内侧支撑粉碎的骨折。如果需要加强前侧固定的稳定性，可以在肱二头肌间沟附近放置1/3管型钢板或者微型钢板。骨折固定完成后，采用双重缝合锚钉修复肩胛下肌，将其捆绑在侧方锁定钢板的侧孔上。
图岁男性枪击伤导致左肩骨折。术前前后位（A）和冠状位CT（B）显示关节面粉碎骨折并移位。肩胛下剥离后的术中图像，采用钳夹临时复位前脱位（C）。术后即刻前后位X线片（D）和侧位片（E）显示骨折复位固定良好。
临床结果
左侧采用该方法治疗了5例患者，2个患者伴有小结节骨折，骨折类型不允许进行结节截骨，无法显露关节面。患者平均年龄43.4岁，最低随访1年。没有出现肱骨头坏死和骨折不愈合、内固定失败、感染等情况。骨折临床和影像学顺利愈合。患肩没有再接受其他手术治疗。美国肩肘外科医生肩关节评分平均为79.6。
表1患者一般情况和临床疗效
作者总结认为采用肩胛下剥离技术可以安全的显露肱骨头，在处理年轻患者的头劈裂型肱骨近端骨折时非常有帮助。虽然纳入的病例较少，但有4例病例随访时间超过23个月。对这些患者需要仔细随访以避免肱骨头坏死的发生。
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