本文原载于《中华解剖与临床杂志》年第1期
肩关节作为人体活动范围最大的关节,通过复杂的连接实现了稳定和运动幅度的最大化。临床上使用多种途径可显露肩关节的前、后和外侧结构。由于肩关节位置深在、周围肌肉丰厚,三角肌和肩袖的双层包裹使得手术入路的选择难以兼顾神经界面和肌肉间隙。肩关节前内侧手术入路是利用腋神经与胸内外侧神经界面和三角肌、胸大肌间隙的良好显露效果,使其成为肩关节传统手术最常用的入路。近年来,随着肩关节镜术式的发展,微创通道技术使得三角肌和肩袖肌腱的损伤最小化,而具体入路的选择变得多样化和个体化。虽然传统的手术入路正逐步被关节镜入路所替代,但其简单实用的特点使其不会被完全淘汰。事实上,医院仍是最常用的手术入路。本文紧密结合临床需要回顾肩关节常用入路的解剖径路,从实用的角度总结肩关节显露过程中需要面对和解决的各种问题。
1肩关节手术入路的相关结构1．1 肩关节的组成
广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间连接、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。这6个关节在结构上相互独立,在功能上相互协调,任何一个关节病变都会影响到整个肩部的活动功能。我们日常所指的肩关节是指狭义的肩关节,即盂肱关节。
1．2 肩关节的结构特点
因肱骨头的面积远远大于关节盂的面积,且韧带薄弱、关节囊松弛,故肩肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节。关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面,向前下外倾斜,盂面上被覆一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨,盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕。
关节盂唇加深关节盂凹,有保持关节稳定的功能。肩关节是个典型的多轴关节,它可以完成肩关节在多个方向上的活动（前屈、后伸、外展、内收、内旋和外旋),并且可以完成有上述活动组成的复合运动—旋转运动,从而成为人体运动范围最大的关节。也正是因为这一特点,肩关节损伤的发病率较高,而且在中老年人中肩关节的关节炎也屡见不鲜。
1．3 肩关节的肌肉配布
参与肩关节运动的骨骼肌很多,主要有三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、肩胛下肌、肱二头肌、肱三头肌等。由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织为肩袖,以扁宽的腱膜牢固地附着于关节囊的外侧肱骨外科颈周缘,有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展、内外旋肩关节的功能。
（1）三角肌：为肩关节外展最坚强有力的肌肉,起点广泛,远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节,其肌束分为前、中、后三部,分别起到内旋及屈曲（前部)、外展（中部)、外旋及伸展（后部)肩关节的作用。该肌覆盖了肩关节的大部区域,手术入路的设计或者紧贴其前后缘,或者在其特定部位穿越该肌。该肌接受腋神经支配。（2）冈上肌：起于冈上窝,向外行经喙肩弓之下,以扁阔之腱止于大结节顶部骨面,且与关节囊紧密结合形成肩袖的顶和肩峰下滑囊的底。肩峰撞击常造成冈上肌变性或撕裂,是肩袖诸肌中最常见发生损伤的部位。该肌接受肩胛上神经支配。（3）冈下肌：位于肩胛骨背面的冈下窝内,部分被三角肌和斜方肌遮盖,为三角形的扁肌,比冈上肌发达。起自冈下窝及冈下筋膜,肌纤维向外逐渐集中,经肩关节囊的后面,止于肱骨大结节和关节囊,即冈下肌腱下囊。此肌收缩时,可使肱骨外旋。该肌与小圆肌间之间隙,常作为关节镜后侧通道的入口。冈下肌受肩胛上神经支配。（４)小圆肌：为圆柱形的小肌,位于冈下肌的下方,大部分被三角肌所遮盖。起自肩胛骨外侧缘的上2/3背面,肌束向外移行为扁腱,止于肱骨大结节下部和肩关节囊,形成肩袖的后部,与肩关节囊的后方紧密附着不易分离,有外展肩关节的作用,受腋神经支配。（５)肩胛下肌：起自肩胛骨的前面和肩胛下筋膜。此腱经肩关节囊前面,止于肱骨小结节、肱骨小结节嵴的上部及肩关节囊前壁。具有内旋肩关节的功能,与后方肩袖配对形成力偶,维持肱骨头的前后稳定性。该肌下缘有腋神经和旋肱前血管行走,是术中定位的重要解剖标志。受肩胛下神经支配。（6)肱二头肌长头：该肌起于盂上结节及关节盂的后唇,向下越过肱骨头进入结节间沟,沟的前侧有肱骨横韧带防止此肌腱滑脱,此腱有悬吊肱骨头,同时具有防止肱骨头向外向上移位的作用,受肌皮神经支配。肩关节活动时,长头腱沿结节间沟上下滑动。肱二头肌腱鞘发炎时,由于肌腱腱鞘肿胀,外展及内外旋均受累,且活动时局部疼痛。
1．４ 肩部的骨性标志及表面解剖
喙突是一个可以在体表触及的指状突起,长约４cm,位于锁骨中外1/3交界处的前下方2．５cm处,恰好位于三角肌胸大肌间沟的上端（有时部分被胸大肌前缘覆盖),故可作为该肌间沟切口、肩关节腔穿刺及关节镜检查等重要体表标志。喙突的末端突向前、外、下方,指向关节盂。因此,在上述体表位置用手指压向后方,可以满意触及。在喙突上,附着有５个具有临床意义的重要解剖结构,即喙肩韧带、喙锁韧带、胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头联合腱以及位于喙肩韧带深面的喙肱韧带（图1)。喙突除作为定位标志,同时也是安全标志,其内侧即为血管神经束,因此所有的操作均应尽量在其外侧完成。头静脉是三角肌和胸大肌间隙的标志,可以游离小束三角肌纤维连同头静脉一起牵向内侧[1]。
2肩关节常用手术入路与解剖肩关节常见的手术入路有前内侧入路、腋窝入路、肩后侧入路、肩锁关节入路、肩峰下间隙前外侧入路、肱骨近端外侧微创入路以及关节镜手术入路,其中又以肩关节前内侧入路最为常用和重要,可用于肩关节大部分手术。近年来,随着肩关节微创手术的发展,各类新型微创或关节镜入路也逐步在临床上应用,过去一些传统手术入路也被关节镜手术入路所替代[2]。藉此重点介绍肩关节前内侧入路和关节镜入路。
2．1 肩关节前内侧手术入路
2．1．1 适应证
肱骨外科颈骨折切开复位术;习惯性肩关节脱位修复术;陈旧性肩关节脱位切开复位术;肱二头肌长头肌腱断裂修补术;肩关节结核病灶清除术;肩关节肿瘤活检术或肿瘤切除术;肩关节成形术或人工肱骨头置换术;肩关节融合术[3]。
2．1．2手术体位
患者仰卧于手术台上,脊柱和患侧肩胛骨内侧缘后方用一楔形沙袋垫高,使患肩后垂,关节间隙即可张开。摇高手术台头侧30°~４５°,以降低静脉压,减少出血。
2．1．3 手术步骤
（1)皮肤切口：患者仰卧,臂外展约８0°,并稍外旋。切口自肩锁关节前方起始,沿锁骨外1/3前缘向内,继而沿三角肌前缘向下外,达三角肌中、下1/3交界外;也可起自喙突,沿三角肌、胸大肌间隙斜向下外直达三角肌止点（图2)。（2)手术入路显露与解剖：切开皮肤,将皮肤和皮下组织牵向两侧,显露外侧的三角肌、内侧的胸大肌及走行于三角肌胸大肌间沟中的头静脉（头静脉有的行于沟的外侧、深部或缺如)。妥为保护头静脉,将胸大肌连同头静脉一起牵向内侧。距锁骨下缘约1cm处切断三角肌锁骨头,翻向外方（三角肌不应切得过低,力量不可过大,以免扯断胸肩峰动脉三角肌支)。此时,显露出胸肩峰动脉肩峰支、三角肌支、胸肌支和胸大肌的上部抵止腱。切断胸肩峰动脉肩峰支和三角肌支牵向上方,切断胸大肌的上部抵止腱,继续将胸大肌和三角肌向两侧牵拉,暴露出喙突尖及起于其上的肱二头肌短头（外侧)和喙肱肌（内侧)。距喙突尖约1cm处,切断肱二头肌短头和喙肱肌的联合腱,并翻向下方。有时可于骨膜下锯下喙突尖,连同联合肌腱一并向下翻转。肌皮神经在喙突尖下方４~５cm处进入喙肱肌深面,向下游离翻转二肌时,注意避免损伤肌皮神经。二肌下翻后显露出深面的肩胛下肌。如欲扩大肩关节囊前部及下部的术野,可距肱骨小结节1cm处切断肩胛下肌抵止腱,并将其翻向内侧,从术野中可找到腋神经,腋神经距肩胛下肌抵止点的内侧约2cm处,行于该肌浅面,绕过肌的下缘进入四边孔,切断肩胛下肌时,特别注意不要误伤腋神经以及旋肱前、后动脉[４]。根据不同需要,可采取不同方式切开关节囊,以显示肱骨头和关节盂（图3)。（3)手术扩大显露与解剖：①局部措施。在切口上部沿锁骨外侧1/3前缘作一弧形延长切口;距锁骨下缘三角肌起点0．５cm处,横行切断三角肌前部2~４cm,将切断的三角肌向外侧牵开。由于切断后的三角肌不易缝合修复,该方法应慎用。在切口下部沿三角肌胸大肌间沟延长皮肤切口,向下进一步分离三角肌和胸大肌,可扩大手术显露。此法不需切断三角肌的起点。②扩大显露近侧延伸。用于显露臂丛和腋动脉以及控制来自腋动脉的出血。在切口上部,沿锁骨中1/3,向上、内方向延长切口;骨膜下剥离锁骨中1/3段,切除该段锁骨,切断横行于锁骨下方的锁骨下肌,向上牵开斜方肌,向下牵开胸大肌和胸小肌,即可显露臂丛和腋动脉。在臂丛中,肌皮神经的位置最浅表,注意切勿伤及。③远侧延伸。此法可扩展至肱骨前外侧入路。在切口下部沿三角肌胸大肌间沟延长皮肤切口,而后继续向下,沿肱二头肌外侧缘延长切口。分离肱二头肌并牵之向内侧,显露出肱肌,沿肱肌肌纤维方向分离,即可显露肱骨。
2．1．４ 手术要点及易损伤结构
（1)肌腱：①肩胛下肌。该肌是前内侧入路进入关节的必经之路,是神经血管走行的重要标志,同时是保持肩关节稳定的前方力偶。因此术后保持其结构的完整是非常重要的,为此其切断部位应位于距其小结节止点1cm处,或行小结节截骨,术后用缝线或螺钉牢固固定于原止点部位。②肱二头肌长头腱。该腱穿出关节囊后行走于结节间沟,是大小结节的解剖标志,术中应予保护。但在老年患者或该腱有明显损伤的情况下,可考虑予以切断或固定于结节间沟,特别在人工关节置换术中,该肌腱的切断有利于关节的充分显露。该肌腱的切断或固定术可缓解因肱二头肌长头腱本身引起的疼痛,且不会造成屈肘功能的明显障碍[５]。（2)神经：①肌皮神经。是屈肘肌的支配神经,在喙突下５~８cm处进入喙肱肌,如将喙突截骨向下过度牵拉时容易损伤该神经。②腋神经：在肩胛下肌的下缘从前向后穿越四边孔,在肩胛下肌切开时应适当外旋肩关节,使该神经远离切缘。（3)血管：①头静脉。位于三角肌胸大肌肌间沟内,是前内侧入路的肌间隙标志,术中应注意仔细游离并保护该血管,如不慎损伤也可予以结扎。②旋肱前动静脉。行走于肩胛下肌的下缘,应外旋肩关节明确肩胛下肌的下缘对该血管予以保护,如行关节置换术,也可结扎该血管。
2．2 关节镜入路
肩关节是一个大球浅窝型关节,且关节囊冗余,使其在各平面上均有较大的活动范围。因此,这样的关节解剖使其成为应用关节镜入路的理想部位。然而,肩关节被厚实的肌肉层覆盖,这使得关节镜入路具有一定难度。肩关节的关节镜入路对神经血管结构亦构成潜在风险。肩关节前下方的重要神经血管束限制了前方入路。若未能正确定位入口,其他神经血管结构亦可能受到威胁。
2．2．1 适应证
慢性肩袖肌腱炎的关节镜下肩峰下减压术;肩袖撕裂的治疗;盂唇撕裂的治疗;肩锁关节退变的治疗;游离体摘除;剥脱性骨软骨炎的治疗;滑膜切除术;肱二头肌长头腱切除和固定。
2．2．2 手术体位
（1)“沙滩椅”位：令患者仰卧于手术台上。将手术台前半部升高60°,头部用头架牢固固定,拆去手术床头的一侧床板,使其术侧肩部悬在手术台外边,方便肩关节后侧通道的操作。消毒铺巾应保证术中可自由活动手臂。臂牵引在关节镜下肩峰下减压术中是有用的,但对于关节镜诊断没有必要。这一体位可降低肩关节周围的静脉压并减少出血,同时由于其解剖学方向与镜下所见的方向一致,有利于操作过程中镜下方向的确定。缺点是沙滩椅手术床价格较高,且由于患者为坐位,特别要注意术中发生脑缺血。（2)侧卧位：患者侧卧于手术台上,患肢在上,手术台向后方倾斜30°,患者背部可用两个侧卧位固定支架支撑,腿部自然屈曲30°并适当固定于手术台上。患肢消毒后用专用牵引支架作纵向牵引,保持患肢外展30°~４５°,前屈30°,同时可在腋窝处置一牵引带,横向牵引肱骨,可使肱骨头与肩盂分离,有利于肩胛骨及盂唇的显露。以上两种体位均可适用于绝大多数肩关节镜手术,且各有利弊,可根据医生的习惯进行选择。肩关节镜手术可采用多种关节镜通道,主要分为后侧通道、前侧通道和外侧通道。可根据手术目的选择合适的入路,其中后侧通道是最常用的观察监视通道,可以看到盂肱关节和肩峰下间隙的全貌,术中常与前侧通道联用,而外侧入路多用于肩袖修补的观察和操作通道。这些入路的组合使得关节镜及其配套器械可同时使用。
2．2．3 手术入路与解剖
（1)骨性标志：肩关节在各个方向上均被厚实的肌肉包裹着。关节线无法触及,故关节镜入路有赖于一些远离关节的体表标志。肩峰和肩胛冈形成一个连续的弓形结构。肩峰的背面和外侧面易在肩关节外面触及。术前或消毒后应将肩峰、锁骨和喙突的轮廓标记出来,尤其是肩峰的前角和后角。在距离锁骨外1/3前缘下方1英寸（约2．５４cm)处触诊可明确喙突的位置。斜向外后方施力,直至感觉到喙突。（2)盂肱关节常用通道：①后侧通道。传统的后侧通道在肩峰后外侧角下方2cm,内侧1cm处,此通道位置在盂肱关节的关节线水平。此皮肤切口可以同时满足盂肱关节和肩峰下间隙的观察。但在较复杂的重建手术中,根据需要适当调整皮肤切口的位置,通常可在此切口基础上向内移2~3cm、下移1~2cm用于盂肱关节手术特别是前下盂唇和肩胛下肌腱的手术。②前侧通道。主要是通过肩袖间隙做的通道,包括前侧通道、前下侧通道、前上外侧通道等。其中前侧通道最为常用,在喙突顶点与肩峰前角连线的中点,作一个８mm的刺入切口。前下侧通道位于喙突水平偏内1cm,此通道位于肩袖间隙内、紧贴肩胛下肌上缘,可用于前盂唇中部的铆钉置入。前上外侧通道位于肩峰前角的后、外侧1cm,是肩袖间隙的上外侧缘,通过此通道可以正面观察肩胛盂的全貌,用于上盂唇损伤铆钉的置入和肩胛下肌损伤的观察和操作通道。③５点钟通道。建立在前下通道下方1cm处,经过肩胛下肌的外侧部分,主要用于Bankart损伤修补中５点钟位的铆钉置入。使用该通道可使５点钟位的铆钉不需要向下斜行置入,否则有可能造成肩盂前下部分的骨折[6]（图４)。（3)肩峰下通道。①后侧通道。主要用于肩峰下间隙的观察和撕裂肩袖的后半部分的缝合操作,可以使用盂肱关节后侧通道的同一皮肤切口,也可另作一切口,位于肩峰后角的内、下各1cm,以便于肩峰下间隙以及锁骨远端的观察。②外侧通道。位于锁骨后缘延长线上、肩峰外侧3~４cm处,该通道平行于肩峰底面并可近乎正面观察肩袖撕裂的部位。在肩袖修补过程中,该通道也常作为工作通道,此时可使用PortofWilmington通道作为观察通道。③前侧通道。使用盂肱关节前侧通道同一皮肤切口,紧贴肩峰前角下表面进入肩峰下间隙,可用作肩袖修补过线工作通道或灌注通道（图５)。
2．2．４ 手术步骤
（1)后侧通道建立：①盂肱关节后侧通道。将手指放在喙突上,经后侧皮肤切口插入鞘芯和关节镜鞘管,令关节镜前端指向手指,于盂肱关节赤道稍上方进入关节。尽管理论上,关节镜可能是在冈下肌和小圆肌之间穿过肩袖,但通常镜子是贯穿冈下肌体的。在变换通道重新进入后侧通道时,由于关节肿胀解剖标识不清,使得准确进入通道变得困难,有时需要多次重复尝试。术者可在软组织突破后尝试用鞘芯在关节盂表面轻轻滑动,此时应明显感到软骨的触感,这有助于判断鞘芯是否进入关节腔。当然也可以在前侧通道的观察下,使用交换棒辅助重建后侧通道。②肩峰下后侧通道。使用同一后侧皮肤切口,先将镜头退出,术者一手拇指置于肩峰后角,示指置于前角,另一手操作轻轻触探肩峰后缘,然后紧贴肩峰下表面对着肩峰前角刺入穿刺鞘芯,需要将鞘芯一直穿刺到该间隙较前的位置以突破间隙中部的帘幕,否则将影响观察。用鞘芯触探肩峰后缘并紧贴肩峰下表面进行穿刺是该通道成功建立的关键[7]。（2)前侧通道建立：主要用作工作通道,用于前侧盂唇和肩袖前部修补的器械通道。可采用由内向外或由外向内的建立方法,后者较为常用。①由内向外。经后侧观察肩袖间隙,在肩胛下肌腱上缘和肱二头肌长头腱下方,根据术式需要,确定合适位点后,将关节镜向前深入并顶住肩袖间隙内的目标位点,此时在喙突外侧皮肤可清晰见到光源的亮区,在此点做皮肤切口后,退出后侧关节镜但保留镜鞘且位置不动,插入交换棒并顶出前侧皮肤,从而完成前侧通道的建立。此法简单直观,但在镜头推出和交换棒顶出的过程中,应注意有可能发生镜鞘位置的移动。②由外向内。经后侧通道插入关节镜后,在关节镜直接监视下,在喙突外侧用手指触探前侧关节囊,找到肩袖间隙上合适的位点,切开皮肤并插入腰穿针,在目标位点准确穿入关节腔,确定位置满意后,用尖刀扩大皮肤切口并插入工作鞘管。此法定位准确,为多数关节镜外科医生所采用（图４)。（3)前上外侧通道建立：可清晰观察关节盂的全貌,特别是前缘,在肩峰下间隙则容易到达肩峰前角下缘及冈上肌常见的损伤部位,常用于Bankart损伤前盂唇修补的观察通道和肩峰下间隙的前侧工作通道。在后侧通道的监视下,于肩峰前角的内下各1cm处做一皮肤切口,使用腰穿针在肱二头肌长头腱前方插入盂肱关节,试探位置满意后插入工作鞘管。同样在肩峰下间隙后侧通道的监视下,在同一皮肤切口内使用腰穿针插入肩峰下间隙,确定位置满意后插入相应刨削或穿刺过线工具[８]。（４)经后侧通道的肩关节镜探查：经后侧通道插入一30°关节镜,找到自上向下走行的肱二头肌腱及其起点;向上转动关节镜观察冈上肌;要观察冈下肌和小圆肌,不仅需转动关节镜,还要旋转肱骨头;肩关节上方三角由肱二头肌腱、肩胛下肌上缘和关节盂所形成,是经前侧通道进入关节的安全区;将关节镜送至关节盂前上缘并向下转动,以检查盂肱前复合体。这时可能需施力使肩关节分离,或用70°关节镜替换30°关节镜。将关节镜向前送至前方三角并转动镜子,从而可向下方观察肩胛下肌深面的空隙。这一空隙是游离体常在的部位。下一步,使关节镜朝向下方并向后旋转,以观察肩关节后隐窝。经后侧通道易完成对肱骨头和关节盂的观察。要观察整个关节面,则需小心地活动肩关节。
2．2．５ 手术要点及易损伤结构
（1)神经：后侧神经界面位于小圆肌（由腋神经支配)和冈下肌（由肩胛上神经支配)之间。前侧神经界面位于胸大肌（由胸内、外侧神经支配)和三角肌（由腋神经支配)之间。①腋神经穿过四边孔而离开腋窝后壁。在肩峰顶点下方约7cm水平,于三角肌深面环绕肱骨走行。若以肩峰后外侧角为参照正确定位后侧通道,其位置应在腋神经上方约3cm处。只有当切口位置过低时才会危及该神经。②肩胛上神经出冈上窝绕过肩胛冈基底而进入冈下窝,支配冈上肌和冈下肌。若后侧通道过于偏向内侧,则可能损伤该神经。后侧通道的正确位置是在该神经外侧约2cm处。③肌皮神经自喙突顶点下方约2~８cm范围内进入并支配上臂屈肌群。因此,偏向喙突上方和外侧的通道不大可能损伤该神经。（2)血管：①头静脉。该血管表浅,行于三角肌和胸大肌之间。仅当切口过于偏外侧时方可伤及该血管。②胸肩峰动脉。肩峰支沿喙肩韧带内侧走行,经典的前侧通道不会伤及此动脉。但是,用于进入肩峰下间隙的更上方的入路会损伤该动脉的分支。
参考文献（略）
（收稿日期：４-01-01)
（本文编辑：苗华)
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