导语：
肩袖损伤和肩骨关节炎是困扰病人最多的肩关节疾病。近年来，随着肩关节镜技术的迅猛发展，越来越多的肩袖损伤得以关节镜下治疗,但仍有25%以上的巨大肩袖撕裂最终进展为不可修复的肩袖撕裂关节病(CuffTearArthropathy,CTA)。
肩袖在肩关节中起支点作用。当肩袖巨大缺损时，肩关节无法获得有效的支点，这是肩关节外科医生的面临的难题。上关节囊重建以及肌腱转位技术重建了肩关节支点，而反式全肩置换术通过肩关节运动中心内移以及紧张三角肌的作用人为的建立了新的支点。
医院关节外科与运动医学中心的周琦主治医师在本课件中介绍了在肩袖巨大缺损且肩关节不能获得有效支点时，肩袖功能重建和肩关节置换技术，包括：上关节囊重建技术、肌腱转位技术、反式全肩置换术等。同时简要介绍了这些技术的随访结果和相关并发症。
完整的肩袖·将肱骨头压在肩关节盂上
·稳定支点以允许较大肌肉活动上臂(三角肌、斜方肌、胸大肌)
肩袖缺失·失去挤压效应
·失去支点的稳定
·关节的反应力向量移往关节盂缘外
·肱骨头上移到喙肩弓
肩袖撕裂关节病(CuffTearArthropathy,CTA)·Neer年提出，又称肩袖缺损肩关节炎(RotatorCuffDeficientArthropathy,RCDA)，由原发性肩袖广泛撕裂引起的。
·特点：力学上的盂肱关节上方不稳和营养效应——继发性盂肱关节破坏
·25%以上的广泛肩袖撕裂最终结果——肩袖撕裂关节病
肩袖撕裂关节病的分型(Seebauer)肩关节置换肩袖撕裂关节病：双肩患者支点完好·肩袖修补+/-补片
·单纯半肩置换
·半肩置换+
上关节囊重建
背阔肌移位
胸大肌移位
联合肌肉移位
喙肩弓重建
上关节囊重建上关节囊重建适应症禁忌症适应症
·不可修复的冈上肌腱损伤伴或不伴冈下肌腱损伤
·肩关节疼痛较剧
·肩关节功能不良影响日常生活
·保守治疗无效
禁忌症
·三角肌、背阔肌、胸肌功能不良
·严重肩关节僵硬
上关节囊重建+半肩或全肩肩袖撕裂关节病Seebauer分型I型or骨缺损orOA
↓
上关节囊重建Tips·进行必要的肩峰成形避免骨赘磨损重建的关节囊
·修补肩胛下肌损伤
·由于足迹区为曲面，而探针测量为平面，所以常低估缺损
·选大而厚的组织来重建上关节囊，尤其合并冈下肌腱退变严重的病例(大的阔筋膜可同时覆盖冈下肌腱破裂区域)
·前关节囊边对边缝合时不要过紧，否则会造成术后肩活动受限
·翻修病例尤其大结节区已放置过多枚铆钉的病例，建议做穿骨隧道缝合固定
·患者三角肌功能必须良好
·术后康复需要6-12月
上关节囊重建---临床结果·24例肩平均65岁阔筋膜行上关节囊重建
·术后平均随访34.1月(24-51月)
·主动上举84°→°(P.)
·主动外旋26°→40°(P.01)
·肩峰-肱骨头距离(AHD)4.6±2.2mm→8.7±2.6mm(P.0)
·ASES评分23.5→92.9(P.0)
·随访期间83.3%病例没有出现肌腱和上关节囊的再撕裂
上关节囊重建术后4年随访患侧前屈上举、外旋基本接近健侧
肌腱转位---巨大难复肩袖撕裂肌腱转位——巨大撕裂肩袖功能重建的另一个选择
目的——缓解疼痛，增加肌力
生物力学——重建盂肱关节力偶，恢复肩关节运动
转位肌腱的选择——取决于肩袖缺损的部位
背阔肌or胸大肌转位——最常用，能持续缓解疼痛
斜方肌转位——后上巨大肩袖损伤的一个选择
损益及效果——仍需生物力学和临床长期随访研究
背阔肌转位胸大肌喙突下转位√完全或部分转位取决于联合肌腱下的空间
√术中注意保护深层的肌皮神经在转位前需确定肌皮神经位置，以免转位时过度牵拉
胸大肌转位改良法√有助于保护肌皮神经
√与正常的肩胛下肌腱的力向量更接近
支点不足反式肩关节置换为什么？·反向假体阻挡肱骨高的上移
·恢复三角肌张力
·提供盂肱关节的稳定
·三角肌的向上拉力转化为旋转力矩
·上臂的上举获得重建
反式假体：不同之处·大头，无颈
·运动中心内移
·延长三角肌力臂——增加肩主动活动度
·颈干角外翻(度)
我们何时使用反式假体?考虑因素·动力学——是否有固定的支点
·骨缺损/骨折
·三角肌的完整性
·喙肩弓是否完整
·年龄
·运动水平
肩袖撕裂关节病的分型(Seebauer)反式全肩置换适应症·盂肱关节炎
·肩袖功能代偿差
上举度
上臂不能维持上举
前上方移位——喙肩韧带缺如
·肩盂骨储备充分
·年龄大不爱活动的人群
·三角肌完好
·肩袖缺损
·前向假性麻痹
·主动前屈90度
最常见的临床应用·翻修
·肩袖撕裂关节病
·畸形愈合/不愈合
·类风湿
·肿瘤
·4部分骨折伴移位
反式全肩置换·反式全肩置换是一种行之有效、可靠的的治疗肩袖撕裂关节病的方法
肩袖撕裂关节病—反肩效果·肩袖关节病(CTA)67例共反肩(RTSA)71例
·平均随访2年(12-58月)
·Constant评分28→62
·ASES评分26→76
·SubjectiveShoulderValue(SSV)23→77
·主动前屈61°→°
·Notching(影像学)35例(49%)
·总并发症23%无再手术1例术后脱位
·改善功能并发症低
肩袖撕裂关节病—反肩效果·肩袖关节病女26例男1例DeltaXtendDepuy?平均随访2年以上
·UCLA10.1分升至术后29.8分
·一例因术后脱位而翻修
·Notching是最常见并发症(55%)，但不影响稳定性
反式全肩置换VS全肩反式置换(RTSA)VS标准全肩(TSA)
·TSA---OA---47例---肩袖完整
·RSTA---肩袖撕裂关节病---53例---肩袖完全撕裂，不可修复
·平均随访2年
·主要并发症：感染、假体周围骨折、不稳、关节盂松动
·并发症率无明显差异(TSA,15%;RTSA,13%;P=0.)
·翻修率无明显差异(TSA,11%;RTSA,9%).
·两组在VAS、ASES评分、前屈、外展、内旋均无明显差异
·外旋：TSARTSA(53°vs38°;P=0.).
反式全肩置换VS半肩反式全肩置换(RTSA)VS半肩(HHA)
·肩袖关节病、OA、RA、肱骨近端骨折
·例反肩71例半肩随访1年
·VAS改善:RSTAvsHHA(?5.6vs?4.2,P=0.)
·术后返回运动率：RSTAvsHHA(85.9%vs66.7%,P=0.02)
·RSTA术后疼痛及不适更少(29%vs63%,P0.0)
·RSTA较HHA术后疼痛更轻，术后返回运动率高
另一面……·RTSA价格较TSA解剖型假体高
·围手术期并发症(/.9%)
脱位
感染
假体松动
肩峰张力性骨折
·再手术率(/.4%)
·假体长期生存率?
肩胛盂并发症13%·术中肩盂骨折2%
·下钉周透亮线(RLL)9%
·盂侧松动3.5-9%
·其他0.8%
肱骨并发症20%·术中骨折5%
·术后骨折3%
·下沉或松动1.3-10%
·大结节溶骨或移位10%
·其他0.3%
肩胛骨Notching49-53肩峰骨折9%假体不稳9%术后感染·初始RSA2-22%
·翻修RSA7-30%
·P.acnes=最常见的病原体(40%)
手术技术：入路·三角肌胸大肌入路(翻修)
→可延展
→保护三角肌
→肱骨头上部易显露
·上入路(初次)
→不可延展
→需要劈开三角肌
→肱骨显露困难
血肿和感染·常规引流
·抗生素骨水泥
·抽吸/培养
不稳定肩盂骨折·好发于术中
·不用力推压
·不要破坏盂周围的软骨下骨——植骨
术后护理·简单化
·悬吊7-10天
·术后2-3月轻负荷
·通常不需要特别理疗
反式肩关节置换·不可修复性肩袖损伤的治疗选择
·高龄、活动量小的病人
·假性瘫痪，主动上举90度
·反式肩关节置换对外旋改善有限，小圆肌、冈下肌最好不要明显萎缩
·即便高手，仍有一定的并发症
·假体长期生存率有待随访
结论·肩袖在肩关节中起支点固定的作用
·肩袖巨大缺损时——不能获得支点
·上关节囊重建肌腱转位——重建支点
·反肩人为建立了新的支点——关节中心内移紧张三角肌
·早—中期结果可靠
·需要更多的长期随访结果
·经验很重要……
作者简介：周琦，医院，骨关节外科，主治医师，讲师。主要从事运动医学与肩、膝、踝、髋、肘关节损伤修复的临床与基础研究。擅长肩袖损伤、冻结肩、肩关节不稳、前交叉韧带损伤、髌骨不稳、半月板损伤、膝游离体、踝关节不稳、踝关节撞击症及髋膝骨关节炎的诊治。已在国际SCI系列杂志发表论文3篇及国内权威核心期刊发表论著10余篇。获全军运动运动医学青年论坛一等奖。多次在COA、SICOT等国内外骨科权威会议上作发言报告。获国家发明和实用新型专利各1项。参编专著2部。参与国家自然科学基金和卫生部基金研究。中华医学会骨科上海分会会员。国际关节镜膝关节运动医学协会（ISAKOS）会员，亚太膝关节镜与运动医学协会（AKPASS）会员。
来源：康复医学网
