本文原载于《中华外科杂志》年第12期
髋关节撞击综合征是指髋关节运动中股骨近端和髋臼边缘的碰撞导致的疼痛、跛行和活动度下降等症状，其被认识至今已有一个世纪的历史，近年来更被认为是原发性髋骨关节炎的直接诱发因素［1-3］。根据髋臼和股骨近端不同的畸形，髋关节撞击分为“凸轮”、“钳夹”以及混合型［3］，其外科治疗手段包括开放性和关节镜手术。相对于镜下手术，前者具有视野开阔、治疗彻底的优势，但同时也存在创伤大、股骨头坏死、股骨颈骨折的风险［4］。21世纪初，Ganz等［2,4］报道利用大粗隆截骨的外科脱位和股骨头颈部成形来治疗髋关节撞击，提示可以获得满意的效果，并避免股骨头坏死的风险。本文报告这一术式治疗髋关节撞击综合征的短期随访结果。
资料与方法
一、临床资料
年7月至年6月，21例髋关节撞击综合征患者通过外科脱位入路接受股骨头颈部骨软骨成形手术，其中男性8例，女性13例；年龄15～37岁，平均25岁。患者术前髋部疼痛7～20个月，平均10个月。1例曾有过患髋的手术史。3例伴有跛行。21例皆为“凸轮”型畸形，撞击试验阳性，术前穿桌位X线片发现α角［3］测量值存在不同程度异常。其中10例女性患者存在轻度的髋关节发育不良，患髋外侧中心边缘角19°～23°，平均21°。术前Tonnis分级0级14髋，Ⅰ级6髋，Ⅱ级1髋。TonnisⅢ或Ⅳ级为本手术的禁忌证，股骨头坏死部分塌陷导致的股骨头畸形排除在本研究范围之外。
二、手术方法
根据Ganz等［5］的描述，手术采用大粗隆截骨和前方关节囊切开的外科脱位入路。患者侧卧，以大转子为中心取患髋外侧切口，长12～15cm。显露大粗隆后保护其后方肌肉血管，以摆锯从后向前做大粗隆截骨，厚约1.5cm，将截骨块连同臀中肌和股外侧肌牵向前方，暴露前方关节囊，“Z”形切开后，将下肢屈曲、内收、外旋，从而将股骨头向前方脱位，探查股骨头颈联合部及髋臼侧，利用弧形骨刀和磨钻修整头颈部前外侧的凸轮畸形，骨创面以骨蜡封闭止血。修补或部分切除已损伤撕裂的盂唇（图1）。必要时，以带线铆钉将盂唇原位固定。术中再次屈髋内旋髋关节，检查髋关节撞击改善的情况。冲洗关节腔后缝合前方关节囊，以2枚拉力螺钉固定大粗隆截骨块，逐层缝合切口，放置引流管。
三、术后处理
患者24h内拔除引流管，6周内扶拐患肢部分负重。6周后开始主动的患髋外展训练，12周左右大粗隆截骨愈合后，开始完全负重。术后6、12个月以及每年随访时根据X线片进行Tonnis评分［5］，同时完成Harris髋关节评分、关节活动度和撞击试验的检查。
四、统计学方法
采用SPSS19.0进行数据录入及处理。计量资料采用x_±s表示。手术前后的髋关节功能评分和影像学数据比较采用配对t检验。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
21例患者均进行股骨头颈部骨软骨成形术，其中9例合并有关节盂唇的损伤，3例行盂唇修补术，6例行部分盂唇切除术。全部病例随访22～46个月，平均32个月。术后髋部疼痛消失或明显改善，末次随访Harris髋关节评分优16例，良4例，差1例。末次随访时α角、关节活动度、Harris髋关节评分均较术前均明显改善（表1，图2）。21例术前撞击试验阳性的患者，术后仍有4例残留阳性。除1例15岁女性患者术后8个月因出现快速坏死性骨关节炎行全髋关节置换术外，其余20例患者的Tonnis评分与术前相比无明显改变。无股骨头坏死、大粗隆截骨不愈合和股骨颈骨折等并发症。
讨论
根据致病畸形的不同，Tannast等［3］将髋关节撞击分为“凸轮”、“钳夹”或两类畸形混合。“凸轮”多见于男性，而单纯的“钳夹”畸形很少，后者多由于髋臼后倾或过深引起与股骨头颈部的撞击［6］。本研究中仅有2例合并有髋臼的后倾，但存在10例轻度的髋关节发育不良，皆为女性。至于髋关节发育不良患者出现股骨头颈部凸轮畸形的原因，目前文献研究的观点多认为髋臼和股骨近端在生长发育进程中并不是独立的，而是相互匹配、彼此影响。所以，髋臼发育的畸形在一定程度上也会影响股骨近端骨骺的生长。就外科治疗而言，关节镜下的盂唇修复、骨性隆起的磨削或关节清理，尽管存在手术不够彻底且难以处理髋关节后方和盂内损伤的不足，但由于具有微创和避免股骨头坏死的优势，近年来开始得到不少学者的推崇［7］。而开放性脱位手术，在优良率为68%～96%［8-11］的同时，也存在着股骨头坏死等并发症的担忧。在本研究中，患者术后变小的α角提示股骨头颈部偏心距的恢复，临床结果表明术后髋关节的功能和活动度明显改善。而在平均18个月的随访中，本组病例未曾发生股骨头的坏死以及股骨颈骨折。因此，我们认为，术中通过大粗隆截骨和前方关节囊切开将股骨头脱位，这一手术入路的优势在于充分暴露髋关节，可以处理引发撞击的各种致病因素，同时避免了旋股内侧动脉及其重要分支的损伤，保护股骨头的血供。髋关节脱位后，尽管术中多普勒监测提示股骨头血供暂时有所降低，但这一现象在关节复位后基本消失［12］。Ganz等［13］后续又报道了例利用外科脱位治疗的髋关节前方撞击，除了异位骨化和暂时的坐骨神经麻痹外，没有一例出现股骨头坏死。值得注意的是，本研究中唯一失败的为15岁女性患者在术后8个月出现了软骨溶解导致的快速坏死性骨关节炎，原发病变为股骨头骺滑脱，虽然其股骨头骺滑脱的原发病与文献报道中的首例软骨溶解的原发病相符［14］，但软骨的溶解坏死是否与股骨头圆韧带的撕脱相关目前还是一个疑问。为避免圆韧带的撕脱，也可选择无需股骨头脱位的有限开放手术，至于关节镜，容易存在暴露局限、骨性畸形切除难以彻底以及骨屑残留的问题［15-17］。
髋关节撞击综合征对髋关节功能的影响主要是疼痛和关节活动度的减少，尤其是髋屈曲位的内旋受限明显。本研究中术前撞击试验阳性多表现为前外方的撞击，这与股骨头颈部外上方的畸形密不可分。在以骨刀、磨钻清除修整后，术后的撞击试验多转为阴性。另有4例患者尽管主诉髋部疼痛缓解，但术后撞击试验检查仍持续阳性，我们考虑可能的原因有：（1）早期的手术操作中没有磨钻，仅用骨刀来切除畸形病灶，同时由于担心损伤股骨头颈外后上方的滋养血管而往往过于保守，存在畸形切除不彻底的可能；但这种保守仅仅是试图避免过多切除外上方的股骨头颈结合部，对于头颈接合部的其他方位，切除力求彻底以形成充分的偏心距，无需担心股骨颈骨折的风险。因为生物力学的研究提示：头颈外上象限30%以内的切除并不明显改变股骨近端的应力负载能力［17］，我们的随访中也从未发现术后股骨颈的骨折。（2）可能是与盂唇损伤的处理相关，我们早期采用盂唇修补的方法而非后来的部分切除，尽管文献报道两者在术后早期的功能随访上并没有明显的区别［18-20］，但前者要真正实现修补完好相对较难。我们后期改用磨钻做精细的成形，以及部分切除损伤的盂唇后，术后撞击残留的发生率明显降低。当然，盂唇部分切除对髋关节的影响还有待长期的观察。
参考文献(略)
（收稿日期：-07-04）
（本文编辑：包靖玲）
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