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足踝外科教育学院
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跗骨间关节对足部功能起着关键性的作用，Chopart关节的骨折和脱位是相对罕见的损伤。我们向大家推荐一篇Chopart关节损伤相关文献——「Chopart关节损伤：何时固定，何时融合？」，今天是第一部分，关于基本理论的概述和损伤评估。
关键词：跗骨间关节，骰骨，舟骨，跟骨前突，距骨头，骨折，内固定，矫正性融合
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精华摘要跗骨间关节（Chopart关节）处的骨折和脱位发生率相对较低，但临床表现不同，必须采取相应的治疗措施来处理所有骨性损伤和韧带损伤。
外科治疗旨在关节重建和轴向对齐，恢复外侧和内侧足柱的正常关系，而内固定的方式取决于个体的骨折模式，包括克氏针、可吸收针、螺钉和钢板等方式。
在严重软组织损伤的情况下，内固定辅以胫跖外固定，从而达到软组织稳定的目的。
由于距舟关节或跟骰关节对整个足的功能起着关键性作用，对于关节表面严重破坏的罕见病例，应对距舟关节或跟骰关节进行一期关节融合。
对于跗骨间关节和跗跖关节脱位的预后，目前认为最佳结果是一期解剖复位和充分的内固定，而关节复位不充分和/或稳定不足几乎总是会导致疼痛性的畸形愈合、不愈合、残余不稳定和畸形。
文献观点1.概述Chopart关节
跗骨间关节对足部功能起着关键性的作用。在临床医生中，它以第一个报道跗骨间关节脱位的法国外科医生FrancoisChopart(-)的名字命名。
Chopart关节处的骨折和脱位是最常被忽视和低估的损伤之一。据认为，约有30%-40%的病例完全漏诊或不能充分诊断，主要原因是其发病率相对较低、临床表现多变、伴随损伤的发生率高、缺乏特征性的影像学表现，以及对韧带受伤情况的低估。
Chopart关节的解剖结构
Chopart关节由内侧柱的距舟关节和跟骰关节组成，前者是前足和中足之间三维运动的关键部位，而后者则向外侧柱提供必要的弹性。在三关节复合体内，两个关节彼此紧密地相互作用，并与距下关节相连。因此，一个关节的功能不佳将对另外两各关节产生负面影响，进而影响整个足部的功能。
距舟关节和跟骰关节均由强韧的足底和背侧韧带固定，中央的分歧韧带作为整个Chopart关节的枢轴。内在和外在的足部肌肉为纵向足弓提供额外的动力支持，该纵向足弓以距舟关节水平为最高点。
Chopart关节的损伤机制
在年的经典研究中，Main和Jowett分析了71例跗骨间关节损伤的机制，并讨论了由于治疗不当（通常是闭合复位和石膏固定）引起的问题。研究人员指出，40%的损伤是由于足部的纵向暴力（轴向载荷）导致的。不同的骨折模式取决于撞击过程中足的位置（即跖屈或背屈）。
前足内收的向内侧暴力会导致跗骨舟骨或距骨头骨折；Main和Jowett进一步观察发现，前足外展的向外侧暴力会导致跟骨前突和骰骨的骨折；旋转力产生旋转移位也是这些损伤的亚型；来自足底力量导致足底和前足跖骨脱位伴骨性撕脱伤则很少见；最后，由于重物垂直撞击足背部，则会造成骨折形态不规则的挤压伤和复合性软组织损伤。
关于Chopart关节的损伤机制，还有人认为，内侧或外侧的压缩性骨折很可能经常与对侧的牵张力同时发生（图1），导致的韧带损伤、骨撕脱或骨折。因此，大约一半的患者在Chopart关节损伤时，有两处或更多处部位的骨折。
在评估急性损伤时，诊断单纯的舟状骨或骰骨骨折之前必须排除对侧的韧带损伤、撕脱或骨折。单纯的脱位伴单纯的内侧和外侧韧带损伤是极其罕见的，因此必须使用CT来排除骨损伤。
在年的经典论文中，Hermel和Gershon-Cohen观察到，他们称之为的「胡桃夹骨折」的骰骨骨折很少发生，因为产生这种骨折需要相当大的外力。
▲图1根据Main和Jowett提出的导致Chopart关节骨折脱位的机制：相对于后足的前足强制内收导致跗骨间关节的内侧应力，前足强制外展导致外侧应力。这可能联合纵向暴力（轴向载荷）。内侧或外侧的压缩性骨折很可能与对侧的牵引力同时出现。因此，应高度怀疑韧带损伤、骨性撕脱或伴随的骨折。
2.评估体格检查
Chopart关节损伤的患者有很多临床表现，包括因负重而加重的局部疼痛、足中部严重肿胀和血肿以及复合软组织损伤。在严重脱位的病例中，不仅会出现明显的畸形，而且在突出的骨碎片上皮肤会很苍白，如果畸形不加以矫正，苍白的皮肤将会起泡和坏死。
还有更典型的Chopart关节损伤患者，在足中部触诊时有疼痛，并且足部外旋、内旋时伴有疼痛而且运动受限。Chopart关节损伤相关的一个病理学体征是足底瘀斑，表明跗骨间关节的强健韧带断裂。
在损伤发生的现场，应无菌包扎开放性伤口，在手术室清创时再打开行进一步检查。由于大量的Chopart关节损伤是由高能量创伤造成的，因此必须注意的是，不要忽视患者可能存在的多发伤或闭合性损伤。
影像学检查
怀疑Chopart关节损伤时，标准的X线片应包括前后位、侧位和45°斜位。为了获得前后位X片，可将X线管向后倾斜30°，尽量减少相邻骨的过度投影。
在侧位X片中，Chopart关节具有双重轮廓征，于是用来源于希腊单词kyma的名词「cyma线」来命名它。如果这条线被破坏了，就必须怀疑Chopart关节损伤（图2A）。
▲图2（A）Chopart关节处的骨折脱位破坏距舟关节和跟骰关节处的「cyma」线和双重轮廓征。（B）紧急治疗包括立即复位明显脱位，克氏针固定不稳定的距舟关节和跟骰关节。
在存在或不存在骨性撕脱的情况下，如果需要排除Chopart关节相关的不稳定，在充分局部麻醉下，进行足部的强制外展和内收的应力X线摄片。
如果在平片上看到或怀疑Chopart关节有骨损伤，应常规行CT扫描以显示准确的骨折解剖结构，制定适当的治疗计划。在没有相关创伤的情况下发生的严重Chopart关节骨折和脱位，应该高度怀疑Sanders和Frykberg3型的Charcot神经关节病变。
分型
除了Main和Jowett根据损伤机制的一般分类外，Zwipp根据受影响的解剖结构对Chopart关节处的骨折和脱位进行分类（图3）：
1.经韧带
2.经距骨
3.经跟骨
4.经舟骨
5.经骰骨
6.2和5同时存在
▲图3根据受影响的解剖结构，Chopart关节处的骨折和脱位的Zwipp分型。这些数字代表在Rammelt及其同事的研究中（共61名研究对象），每种类型的损伤个体总数。在Chopart关节损伤中，几乎50％的人有2处或更多处的骨损伤。
由于距舟关节和跟骰关节处强大的韧带支撑，单纯的经韧带脱位很少见。相反，在损伤的Chopart关节中，可以看到一处或多处的骨性撕脱。
远侧骨（如舟骨和骰骨）的骨折几率是近侧骨（如距骨头和跟骨前突）的两倍多。多于一处骨折的复合性损伤几乎占全部Chopart关节损伤的一半，可以观察到复合骨损伤，包括所有四块骨骼的骨折。
—待续—
文献来源：RammeltS,SchepersT.ChopartInjuries:WhentoFixandWhentoFuse?[J].FootAnkleClin.,,22(1):-.
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