Neer分型的详细解析
如下图（图1）所示，根据骨折的位置，Neer分型可分为NeerI型、II型、III型、IV型、V型和VI型；根据骨折块数量，又可分为一部分骨折、两部分骨折、三部分骨折和四部分骨折；此外，还有累及关节面的骨折，包括肱骨头劈裂骨折和肱骨头压缩骨折。
图1Neer分型的详细解析
接下来，我们主要依据骨折块数量分型的方式进行详细讲解。
一部分骨折
肱骨近端存在骨折线，但没有达到成角45度或移位1cm时，我们称其为NeerI型骨折，也可以称其为一部分骨折。一部分骨折的骨膜套袖都是完整的，因此非常稳定，通常可采用保守治疗。
两部分骨折
包含6种亚型：两部分解剖颈骨折、两部分外科颈骨折、两部分大结节骨折、两部分小结节骨折、两部分大结节骨折伴前脱位以及两部分小结节骨折伴后脱位。不同的亚型其处理方式也不同。
三部分骨折
在肱骨近端四部分中，有2个部分跟肱骨头相比达到移位准。包括三部分大结节骨折和三部分小结节骨折。三部分大结节骨折指大结节和肱骨近端相对于肱骨头，都达到了移位标准；同样的，三部分小结节骨折是指小结节和肱骨近端跟肱骨头比都达到了移位标准；此外，还包括三部分大结节骨折伴脱位和三部分小结节骨折伴脱位。
四部分骨折
又分为两种类型，一种是外翻嵌插的四部分骨折，其肱骨头坏死率相对比较低，为15%-20%左右，治疗时主要考虑内固定；另一种是经典的四部分骨折，内固定术后其肱骨头坏死概率非常高，通常首选人工假体置换。
关节内肱骨头骨折
也分为两种类型，一种为关节面的劈裂骨折；还有一种是关节面的压缩骨折，常合并肩关节后脱位。
不同骨折类型的治疗策略
一、一部分骨折（图2）
绝大部分的肱骨近端骨折都属于一部分骨折，都可以进行保守治疗。
图2一部分骨折
二、两部分骨折
两部分解剖颈骨折（图3）
肱骨解剖颈相当于股骨颈，头容易坏死预后比较差。对于这一类的病人，尤其是老年患者，或肱骨头发生坏死率比较高的患者，我们通常会选择一期关节置换。
图3二部分解剖颈骨折
两部分外科颈骨折（图4）
在制定治疗方案时，骨折断端的稳定性是主要的考虑因素。
图4二部分外科颈骨折
典型病例1（图5）
这是一个外翻嵌插的两部分外科颈骨折。除了骨折断端的问题，我们进一步考虑骨膜袖套的问题，由于骨折移位、成角程度较小，我们认为，内侧的骨膜袖套应该是完整的。因此，我们相信这例患者的骨折是稳定的，采取了肩腕吊带保守治疗。
图5二部外科剖颈骨折典型病例1
典型病例2（图6）
同样这也是外科颈的两部分骨折，但是从正位片和穿胸位片上，我们看到肱骨头内翻后倾。这种畸形骨折断端之间是不稳定的，内翻骨折有再移位的倾向。而该患者后倾角度非常大，保守治疗可能会造成患者的肩关节疼痛。因此我们会采取手术治疗，纠正成角畸形后进行内固定。
图6二部外科剖颈骨折典型病例2
典型病例3（图7）
这也是一例两部分外科颈骨折病例，X线片显示干垢端完全粉碎，保守治疗很难维持骨折断端的稳定，即使是能够愈合，其愈合时间也会非常长。在长时间的固定过程当中，肩关节的功能一定会受到影响。因此，手术复位内固定是比较合理的选择。同时，也要注意，早期进行功能锻炼对于病人肩关节功能的恢复是有帮助的。
图7二部外科剖颈骨折典型病例3
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