牵拉肘（pulledelbow），也称环状韧带脱位或桡骨小头半脱位，是儿童常见的骨头损伤。《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）上最近发表的一篇文章向广大医师群体推广牵拉肘的复位方法，并在视频中呈现了具体的步骤及注意事项，文章的具体内容包括牵拉肘复位的适应证、禁忌证、复位准备、复位手法等。
概述
牵拉肘（pulledelbow），也称为环状韧带脱位或桡骨小头半脱位，是儿童常见的骨头损伤。该疾病好发于婴儿和幼儿，因为该类人群的桡骨小头发育尚不完全，其环状韧带较薄弱，极易发生脱位。牵拉肘复位是可在门诊安全进行。
准备
对牵拉肘进行复位不需特殊的器械。临床医师在复位前应该清洗双手，并将其作为标准预防的一部分。
复位操作
向患儿家属或监护人说明，对牵拉肘进行复位时可能会出现某些不适。桡骨头复位后，孩子可能哭叫数分钟。
进行复位的方法有两种：前臂向后旋转复位手法和前臂内旋复位手法（hyperpronation）。前臂向后旋转复位手法常用，但比较两种复位手法的研究显示，对于牵拉肘，采用前臂内旋复位手法更容易成功。一项研究显示，发生牵拉肘时，采用前臂内旋前臂向后旋转法进行复位一次性成功的概率分别为95%和77%。
前臂向后旋转复位手法
采用前臂向后旋转法进行复位时，让患儿坐在家长或监护人的膝盖上，使患儿面向医师。医师紧握患臂的手和肘部（见图3）。将手指和拇指置于桡骨头上面。手指或拇指的定位以及复位的起始位置是对成功复位至关重要。先将前臂旋后，屈曲肘关节，直至感觉到韧带回复原位（见图4）。当韧带回复原位时会听到咔嗒一声。若复位成功，孩子应无痛苦，5~30min内前臂可活动自如，包括能够伸手拿东西，并将其举过头顶。
前臂内旋复位手法
发生牵拉肘时，前臂内旋法为主要复位方法，若前臂向后旋转法复位失败，可考虑采用前臂内旋复位法。让患儿坐在家长或监护人的膝盖上，使患儿面向医师。一只手紧握患臂的手，用另一只手支撑肘部（见图5）。内旋腕关节（见图6）。当韧带回复原位时会听到咔嗒一声。若复位成功，则孩子应无痛苦，5~30min内前臂可活动自如，包括能够伸手拿东西，并将其举过头顶。
排除障碍
对于大部分牵拉肘，经过一次尝试后即可复位成功。若一次复位失败，可采用相同的方法进行重复复位，或交替采用不同的方法进行复位。若经过3或4次尝试后仍不能成功复位，应重新对手臂（从肩部到指尖）进行仔细的检查，进行X线摄影检查以排除骨折。然而，若肘关节损伤或脱位的原因不能明确，损伤情况不明，或因患儿不合作很难进行完全的评估，在第3次或第4次复位尝试前，应谨慎进行X线摄影检查。进行X线摄影检查后，将肘关节固定于屈肘90度位（即使患儿的手臂能够充分伸展），并将患儿转诊至骨科医师处就诊。
出院后管理
牵拉肘若成功复位，很少需要进行出院后管理。只要孩子愿意，他们可以恢复正常的活动。然而，患儿家长和监护人应警惕牵拉肘的再次发生，医师应向家长说明如何使复发性半脱位发生风险降至最低。如，建议监护人不要用力牵拉孩子的手。医师应该向患儿家长说明，如何减少家中牵拉肘的发生，对不是第1次发生牵拉肘的患儿尤为如此。
解剖学
环状韧带环绕桡骨的颈部，维持桡骨与尺骨的相对位置（见图1），并在肘部旋转度时，维持桡骨近端与尺骨及肱骨小头的相对位置。若肘关节受到纵向牵拉，如当牵拉孩子手臂时，桡骨小头可从环状韧带内向下脱出。环状韧带嵌入桡骨小头与肱骨小头之间（见图2）。
适应证
首先，孩子的疾病史和体格检查结果与牵拉肘诊断一致。孩子的疾病史包括被强制性牵拉。体格检查显示假性瘫痪，孩子一般保持手臂不动，以最大限度地减少不适感。移动手臂时会出现疼痛，疼痛一般发生在向前或向后旋转手臂时，很少发生于屈伸手臂时。对于大多数患儿，对肘部外侧进行触诊时会出现压痛，不过，触诊时无压痛也不能排除牵拉肘。发生牵拉肘的孩子通常保持患肘呈半屈曲位，不肯用手取物。进一步检查显示肘关节看似正常、无积液、擦伤或明显畸形。X线摄影检查阴性。
禁忌证
对牵拉肘进行复位的禁忌证很少，也很容易辨认。若孩子的疾病史和体格检查结果符合骨折诊断，如肘部畸形、肿胀或擦伤或有从高处坠落摔断手臂史，则应该进行X线摄影检查以评估有无发生骨折。若X线摄影检查显示无骨折或积液，考虑进行复位。但是，若存在其他异常，如感染，则不应尝试进行复位，应该立即明确病因，并采取恰当的治疗。
总结
牵拉肘为一种常见的儿童肘部损伤，牵拉肘的复位很简单，可在门诊进行，快速起效，5~30min内前臂可活动自如。有研究显示，对于牵拉肘，前臂内旋复位手法比前臂向后旋转复位手法更有效，且疼痛较轻。临床医师应该具备治疗这一常见儿童肘部损伤的能力。
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