本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期
肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占其损伤的9%[1]。肩锁关节脱位主要由直接暴力造成，当肩关节处于内收位时，暴力作用于肩峰并使其向内、向下移位，力量的传导可使肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌和斜方肌在锁骨止点处损伤[2]。目前，国内外对于Rockwood分型中Ⅰ、Ⅱ型急性肩锁关节脱位普遍采取非手术治疗，Ⅳ~Ⅵ型则采取手术治疗，而Ⅲ型急性肩锁关节脱位的治疗方法，一直以来存在争议[3,4]。本文就Ⅲ型急性肩锁关节脱位的治疗研究进展作一综述。
解剖学和生物力学
肩锁关节属于微动关节，由肩峰内侧和锁骨远端构成，其内有关节盘，周围有关节囊。该关节稳定可以分为静态稳定和动态稳定，静态稳定结构包括肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁韧带主要维持水平方向（前后）稳定，韧带的上后部分作用最强。喙锁韧带包括锥状韧带和斜方韧带，主要维持垂直方向（上下）稳定，锥状韧带在防止锁骨向前和向上移位中起主要作用，而斜方韧带则在防止锁骨向后移位中起重要作用[5]。Xue等[6]测量了喙锁韧带的止点范围发现：锥状韧带和斜方韧带在锁骨和喙突表面的附着位置与锁骨和喙突长宽的比例是一个相对固定的常数。肩锁关节的动态稳定结构包括斜方肌和三角肌。
肩锁关节是肩关节上方悬吊复合体的一部分。肩锁关节在上臂前举和外展至°时，会有5°~8°的微动产生，而此时锁骨会有40°~50°的旋转[7]。Sahara等[8]通过MRI来分析肩锁关节的运动，发现锁骨存在水平及垂直运动，并发现锁骨与肩胛骨的运动紧密相连。因此，肩锁关节的刚性固定不符合生物力学，带来诸多并发症。
肩锁关节脱位的分型方法
最初Tossy等将肩锁关节脱位分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[7]，后来Rockwood[9]又根据锁骨远端移位的方向和程度扩展了Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。肩锁关节脱位影像包括双侧标准前后位、腋位及Zanca位。Zanca位（标准前后位基础上X线机球管向头侧倾斜10°~15°）为显示肩锁关节的最佳摄片体位。我们通常对双侧喙锁间隙距离进行测量和计算来进行Rockwood分型。患侧喙锁间距较健侧增加25%~%为Ⅲ型肩锁关节脱位，增加%为Ⅴ型。腋位片上，锁骨远端相对于肩峰的后脱位为Ⅳ型。Ⅵ型肩锁关节脱位在X线片上可以看到锁骨位于喙突下，临床上非常少见。
治疗方法
一、非手术治疗
一些学者[10,11]认为非手术治疗有着较低的并发症发生率和较短的恢复时间。目前保守治疗广为接受的方法是吊带悬吊固定3~4周、冰敷、口服止痛药物以及早期关节活动锻炼[12,13]。鼓励患者在伤后第1周内有保护条件下进行关节活动范围锻炼，以便减少疼痛及炎性反应的发生率。力量训练可在疼痛消失后逐渐开始，完全康复需要6~12周。期间，应避免提重物和接触性运动，这样才能使得韧带愈合[12]。
Glick等[14]对35例急性Ⅲ型肩锁关节脱位患者采取非手术治疗，并进行功能康复锻炼，平均随访3年，发现所有患者肩部活动正常，且无疼痛症状。Calvo等[10]对43例Ⅲ型肩锁关节脱位患者进行回顾性研究，其中32例患者采取手术治疗，11例患者行保守治疗，最低随访12个月。他们发现两组临床疗效、骨溶解发生率没有显著性差异，而手术组仅有50%患者解剖复位，且喙锁韧带骨化和骨性关节炎发生率较高，分别为59%、43%，因此他们推荐保守治疗。Phillips等[15]荟萃分析发现手术组（88%）和非手术组（87%）都有着满意的结果，恢复活动时间、疼痛、关节活动度以及力量相似。因此他们不建议年轻患者采取手术治疗。Nissen和Chatterjee[16]调查了名美国骨科运动医学会成员，81%的医师表示对于单纯Ⅲ型肩锁关节脱位首选非手术治疗。
二、手术治疗
部分学者[17,18]认为体力活动要求高的年轻人应采取手术治疗以便获得良好力量。此外，有研究[19,20]报道认为患者接受早期重建比非手术治疗3个月失败后又进行重建治疗有着更好的临床效果。Weinstein等[19]认为Ⅲ型肩锁关节脱位患者肩胛骨和锁骨的协同运动受损，运动或工作强度高时可能出现疼痛或者活动受限。Korsten等[21]对文献进行系统综述，发现手术组患者并发症发生率和影像学异常率比较高，但肩关节的主、客观功能更好，特别是年轻人；非手术组的康复时间短，但是外观美容相对差。他们认为活动较高的年轻人适合手术。
手术治疗方法争议
目前，文献[2,3]报道手术治疗肩锁关节脱位已超过75种，但对于"金标准"术式还存在争议。早期手术方式大多为刚性固定，忽略了肩锁关节微动的特点，不符合生物力学；其次，存在较多并发症，临床效果欠佳。目前弹性固定这一理念逐渐盛行，且多数学者推荐喙锁韧带解剖重建[22,23]。
一、刚性固定
刚性固定主要包括克氏针、Bosworth螺钉和钩钢板固定。Leidel等[24]对急性Ⅲ型肩锁关节脱位患者采用克氏针治疗，发现术后患者肩关节功能恢复良好，中长期疗效可靠。但这种术式忽略了肩锁关节微动，造成肩锁关节疼痛、克氏针移位等。有文献[25]报道移位克氏针进入肺部、脊髓等位置。Bosworth螺钉固定是指使用拉力螺钉穿过锁骨和喙突基底部来提供刚性固定[26]，但喙突与锁骨之间存在运动，所以置入物随着时间推移会发生疲劳，一些随访的患者中，会发现骨溶解、螺钉松动或者断裂等并发症[26]，术中有损伤喙突下血管、神经以及造成喙突骨折的风险[27]。
目前应用钩钢板治疗肩锁关节脱位较为广泛，其通过螺钉固定于锁骨远端之上，跨关节钩置于肩峰下，来保持肩锁关节的复位。该技术可用于治疗急性损伤，并可以与韧带重建相结合治疗慢性损伤，具有良好短期效果。Kienast等[28]应用钢板治疗例Ⅲ~Ⅴ型急性肩锁关节脱位，根据Constant评分（平均92.4分）发现84%患者获得优良临床疗效，但并发症发生率为10.6%。此技术潜在并发症是肩峰下骨溶解或骨折、钩板弯曲、关节炎等[28,29]。
二、弹性固定
喙锁韧带根据是否按韧带原止点重建可分为非解剖重建与解剖重建。非解剖重建典型术式Weaver-Dunn技术主要过程包括从肩峰上切断喙肩韧带、切除锁骨远端及转移喙肩韧带至锁骨远端。生物力学研究[30]表明喙肩韧带的非解剖重建强度只有原来喙锁韧带的25%，其次，Corteen和Teitge[31]研究表明切除锁骨远端1cm，可导致锁骨相对于完整时向后移位增加32%。目前，该术式很少用于治疗急性肩锁关节脱位，多联合其他方法用于治疗陈旧性肩锁关节脱位，也有学者[32]用改良Weaver-Dunn技术治疗Ⅲ型急性肩锁关节脱位取得良好的临床效果。
Mazzocca等[33]介绍了一种锁骨喙突钻孔肌腱移植的方法解剖重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。该方法模拟锥状韧带及斜方韧带的走行，分别重建韧带的锁骨止点，而喙突则是钻取一个骨道，形成"V"型重建。Tomlinson等[34]则将肌腱绕过喙突基底，而不是钻取骨道。黄健林和磨焕鹏[35]采用掌长肌肌腱联合聚酯缝线重建喙锁韧带治疗37例Ⅲ型肩锁关节脱位患者，其中29例为新鲜脱位，根据Karlsson疗效评定标准：优32例，良5例。以上方法虽然解剖重建了喙锁韧带锁骨止点，但没有分别重建喙突止点。重建需较大的骨性隧道，有较高的骨折风险，另外肌腱的强度不够，临床结果不尽人意[36]。异体肌腱还存在着排斥反应风险及伦理问题，自体肌腱增加自身创伤，以上原因使得肌腱移植受到限制。
随着科学进步，越来越多的人工材料得到运用。Struhl[37]报告了双Endobutton钢板联合不可吸收线治疗肩锁关节脱位。Wei等[38]运用三Endobutton钢板联合不可吸收线形成"V"型重建治疗包括2例Ⅲ型在内的15例急性肩锁关节脱位患者获得87%的优良率。Salzmann等[39]使用双TightRope装置进行喙锁韧带双束重建治疗30例急性肩锁关节脱位患者，也获得满意效果。但是尽管此术式进行双束重建，却仍未按韧带在喙突上精确止点进行重建，严格意义上不属于解剖重建。Lu等[40]使用LARS人工韧带治疗26例急性肩锁关节脱位患者，其中8例是Ⅲ型，获得满意临床效果。文献[30,38,40,41,42]研究表明：喙锁韧带重建中，双束重建优于单束重建，解剖学重建优于非解剖学重建，人工韧带优于自体韧带。Xue等[43,44]在喙锁韧带双束原止点重建上做了一系列的研究工作，从数字骨科模拟到尸体标本研究，创建了安全的骨隧道钻孔方法，将骨隧道直径由4.5mm缩减至3.0mm，并成功应用Endobutton钢板进行原止点双束喙锁韧带重建。
随着关节镜技术发展，许多医生采用关节镜下韧带重建来治疗肩锁关节脱位。Jensen等[45]在肩关节镜下采用双TightRope治疗26例急性肩关节脱位患者，其中10例是Ⅲ型，平均随访17个月，发现疼痛视觉模拟评分平均0.4分，Constant评分平均94分，并发症发生率为12%。Walz等[22]也证明其有着良好的生物力学特性。也有学者[23]在肩关节镜下运用其他方法治疗Ⅲ型急性肩锁关节脱位，获得满意效果。但关节镜下手术仍有内固定物激惹、喙突及锁骨骨折等并发症产生[46]。总体上关节镜技术可以减少软组织损伤、切口感染等相关并发症，并能发现和治疗伴随损伤。但是该技术学习曲线长，必须熟练掌握肩关节镜才能行此手术。
急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位采用手术还是保守治疗目前仍有争议。对于肩关节功能要求较高的特殊群体积极手术治疗是较好的选择。同时，对于手术治疗，随着对肩锁关节的生物力学及损伤机理的认识加深，手术观念有所转变：①先前的刚性固定正逐渐被弹性固定（韧带重建）所代替；②对于弹性固定，解剖学重建的方法正逐渐取代非解剖重建的方法。对不同患者采用个性化的治疗方案是未来研究的方向。
“参考文献略”
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