大纲要求
1.骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
2.骨折的临床表现及X-线检查
3.骨折的并发症
4.骨折的愈合过程
5.骨折的治疗原则
6.开放性骨折（包括关节损伤）的处理原则
7.骨折延迟愈合.不愈合和畸形愈合的处理原则
8.骨筋膜室综合征
一、骨折的愈合过程
1.骨折愈合过程的三个阶段
骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。
1.血肿炎症机化期
2.原始骨痂形成期
3.骨痂改造塑形期
2.骨折临床愈合标准
临床愈合是骨折愈合的重要阶段，此时病人已可拆除外固定，,通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。其标准为:
①局部无压痛及纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线平片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊。
④拆除外固定后，如，上肢能能向前平局1KG重物持续达一分钟，下肢不服拐能在平地上连续步行3分钟，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。
3.影响骨折愈合的因素
①全身性因素：如年老、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等。
②局部性因素：如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差。
4.骨移植的适应症和禁忌症
为了促进腭前裂隙骨性愈合，防止上颌牙弓缩窄，Stellmach（）和Schuchardt（）先后提出了骨移植手术。然而此类手术创伤大，有可能导致上颌发育障碍，还可能由于植骨固定了不正常的关系。所以有人反对此类手术，也有人提出可用骨膜移植。至今尚有争议。腭前裂隙及手术纠正。
适应症
骨移植手术适用于：
1.唇裂同时有腭前裂隙，且上颌尖牙恒牙已萌出者。
2.关系基本正常，无明显反、超等。
禁忌症
1.年岁过小，上颌乳尖牙未更换者。
2.有严重错者，如前牙反，上颌发育不良或上颌超等。
二、骨折的治疗原则
1.骨折的复位及功能复位的标准
复位是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。
(一)复位标准
1.解剖复位：骨折端通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折端在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。
2.功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样,一般认为功能复位的标准是：
①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内,在生长发育过程中可自行矫正。
③成角移位:下肢骨折轻微的向前或向，后成角，与关节活动方向-致，日后可在骨痴改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直,日后不能矫正必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡,易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致,肱骨干稍有畸形,对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。
④长骨干横形骨折,骨折端对位至少达1/3,干骺端骨折至少应对位3/4。
(二)复位方法
骨折复位方法有两类,即手法复位(又称闭合复位)和切开复位。
1.手法复位
应用手法使骨折复位,称为手法复位。进行手法复位时,其手法必须轻柔,并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位,均可增加软组织损伤,影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此,对于骨折的复位，应争取达到解剖复位，如不易达到时,也不能为了追求解剖复位而进行多次复位。
2.切开复位
即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端,在直视下将骨折复位,称为切开复位。
(1)切开复位的指征:
1)骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入;
2)关节内骨折可能影响关节功能者;
3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;
4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;
5)多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症,应行切开复位;
6)不稳定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者。
(2)切开复位的优缺点
优点;切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效地内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩及关节僵硬,还能方便护理.减少并发症。
缺点;①切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应。②增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严，易发生感染,导致化脓性骨髓炎。③切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生操作困难或影响固定效果。内固定器材的拔除，大多需二次手术。
2.骨折的固定
固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
骨折的固定方法有两类：即外固定——用于身体外部的固定(固定器材位于体外),和内固定——用于身体内部的固定(固定器材位于体内)。
(一)外固定
外固定：主要用于开放性骨折，也有些骨折经切开复位内固定手术后，需加用外固定。常用的外固定有小夹板、石膏绷带外展支具持续牵引和骨外固定器等。
1.小夹板：利用具有-定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成，在骨折部肢体的外面固定骨折。
小夹板固定的指征：四肢闭合性、无移位、稳定性骨折。
小夹板固定的优缺点：(1)优点：一般不包括骨折的上,下关节,便于及早进行功能锻炼,防止关节僵硬。具有并发症少等优点。(2)缺点：易导致骨折再移位、压迫性溃疡、缺血性肌孪缩,甚至肢体坏疽等严重后果。
2.石膏绷带固定
石膏绷带固定指征
(1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前；
(2)某些部位的骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定后，作为辅助性外固定；
(3)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；
(4)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。
石膏绷带固定的注意事项:
(1)应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀；
(2)包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡；
(3)石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断；
(4)石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期；
(5)观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形剖开减压，否则继续发展可致肢体坏疽；
(6)肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换；
(7)石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。
3.头颈及外展支具固定
前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛神经损伤等。患肢处于抬高位，有利于消肿，且可避免肢体重量的牵拉，产生骨折分离移位。
4.持续牵引
牵引既有复位作用，也是外固定。持续牵引分为皮肤牵引、枕颌带牵引和骨牵引。
持续牵引的指征
(1)颈椎骨折脱位——枕颌带牵引或颅骨牵引；
(2)股骨骨折——股骨髁上或胫骨结节骨牵引；
(3)胫骨骨折——跟骨牵引；
5.骨外固定器
骨外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形或关节融合术后。优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。
习题
颈椎压缩骨折合并脱位最先选择的治疗方法是A.颌枕带牵引B.手法复位，石膏固定C.颅骨牵引D.两桌复位法E.切开复位法
正确答案c
(二)内固定
主要用于闭合或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板,螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将已复位的骨折予以固定。
习题
男，40岁，肱骨干骨折行手法复位，夹板外固定治疗8个月，X线片示骨折线存在，断端有0.3cm的间隙，断端骨髓腔已封闭硬化，此时应选择哪种治疗A.继续夹板固定B.改为牵引固定C.改为石膏外固定D.手术切除硬化骨，钢板固定E.手术切除硬化骨，钢板固定，植骨
正确答案E
习题
成人股骨干骨折，并有足背及胫动脉搏动细弱，其首选的治疗方法是A.下肢皮牵引B.下肢骨牵引C.切开复位内固定D.手法复位夹板外固定E.手法复位石膏外固定
正确答案C
3.骨折内固定的生物力学和临床应用
内固定的主要目的是在骨折愈合过程中允许关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而尽量减少外固定。主要的理念是经典的坚强固定和近年来发展起来的生物学固定。
以往强调解剖复位和坚强固定，力求骨折一期愈合。其代表是接骨板和加压接骨板。但在追求解剖复位的过程中可能破坏了骨折端血液供应，而坚强固定的缺点是接骨板下骨质缺血，内固定遮挡了应力的传导。在不断的动态压应力作用下，骨折端成骨细胞受刺激，促进骨愈合，且在应力的作用下骨痂能再塑型。而坚强固定使应力经内固定物传导，骨折端应力减少，导致骨折不愈合、接骨板下骨质疏松和内固定拆除后再骨折的危险性增高。
生物学固定强调骨折局部血液供应的保护和弹性固定，而不强求解剖复位。其代表是外固定架、交锁髓内钉、及经皮微创接骨板内固定技术。其优点是尽可能避免骨折端软组织剥离，从而保护了局部血液供应，同时还保留了骨折端的应力传导，有利于骨折愈合；其缺点是骨折多为二期愈合，骨痂强度不足，需较长时间的再塑型。
4.功能锻炼
1.早期阶段
骨折后1~2周内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。
2.中期阶段
即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。逐渐缓慢增加其活动强度和范围，并在医务人员指导和健肢的帮助下进行，以防肌萎缩和关节僵硬。
3.晚期阶段
骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，,尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物煎洗，促进关节活动范围和肌力的恢复。
一周骨科主治复习大纲1、运动系统理学检查法
2、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
3、骨折的临床表现及X-线检查
4、骨折的并发症
5、骨折的愈合过程和治疗原则
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