颞下颌关节紊乱症（TMD）已被世界卫生组织定为第4位口腔流行病，也是困扰很多人的一个麻烦的疾病，受此病者，常常影响其精神、吃饭、形象。因此，本文从年最新分类阐述颞下颌关节病的常见分类及治疗办法，帮助临床医生快速了解和判断颞下颌关节紊乱症。
颞下颌关节解剖
a后带b中带c前带
发病因素及机制
颞下颌关节紊乱的分类
颞下颌关节紊乱病，国际上已有很多分类方法，最早由美国华盛顿大学教授制定的RDC/TMD分类。
《国际牙科研究学会》经过多次召开的专题研讨会对RDC/TMD进行修改，于年发布了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准，即DC/TMD分类及诊断标准。
该分类包括两部分：
轴Ⅰ为临床诊断；
轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。
轴Ⅰ临床诊断分为两大类
第一类为疼痛性疾病，包括肌肉痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。
第二类为关节内疾病包括：
可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）；
不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。
轴Ⅱ采用新的评价量表
新的筛选工具包括：慢性疼痛等级量表、下颌功能受限表，疼痛部位图、患者健康问卷、口腔行为检查、评价焦虑抑郁情绪与行为等。
颞下颌关节紊乱病的临床检查
一、病史记录
包括颞下颌关节疼痛的部位在关节区还是咀嚼肌区、弹响或杂音及下颌运动障碍情况。
如颞下颌关节疼痛，疼痛的部位；疼痛的时间，是晨起时疼痛、下午时还是其他时间疼痛；疼痛的性质，疼痛是偶发还是持续，是否与大张口、咀嚼、进食硬物、外伤、精神紧张、不良修复体等有关，以及对下颌功能的影响等。疼痛的轻中重程度可通过目测类比评分法（VAS）相对定量疼痛。
二、口腔检查
包括牙齿牙周疾病、牙面磨损情况，牙列缺失情况，下颌静态与动态运动与上颌的咬合关系。
记录有无错??畸形。
三、颌面部检查
颞下颌关节检查应包括关节区颞颌关节、咀嚼肌的看诊、扪诊、听诊以及下颌运动的检查。
观察关节开口、闭口、侧方、前伸运动过程中，下颌运动的范围和被动张口度，有无关节疼痛。
检查并记录开口度和开口型：垂直型、左或右偏斜、摆动。
在确定治疗方案前，应采用TMD双轴诊断方法对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估，这对患有慢性疼痛、病程迁延的存在明显心理问题的患者十分必要。
四、影像学及其他检查
影像学检查包括X线检查、计算机辅助断层扫描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、关节造影等检查。
其他检查包括肌电图检查、下颌运动轨迹检查、关节弹响记录、实验室检查、关节液检查、病理学检查等。
x线平片可观察关节间隙、骨质和运动度
关节腔造影可间接观察关节盘位置，盘穿孔和囊内粘连
关节MRI可直接观察关节盘位置，囊内粘接和骨质等
关节镜在手术治疗时可详细观察关节腔内各结构的情况
颞下颌关节紊乱病的诊断与治疗
一、疼痛性疾病
（一）肌肉痛
病史或主诉为一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。
临床检査确认咀嚼肌部位疼痛，肌肉扪诊或最大开口时咀嚼肌部位有熟悉的疼痛。
肌肉痛还可进一步细分为局限性肌痛、肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛：
①局限性肌痛，疼痛局限于受压区域；
②肌筋膜痛，疼痛表现为放散痛，即疼痛放散至受压区外，但不是牵涉痛(疼痛不超过该肌肉边界如颞肌、咬肌的范围内)；
③牵涉型肌筋膜痛，疼痛表现为牵涉痛，即疼痛扩展至该肌肉边界外的其他部位，如：颞肌、咬肌范围以外。
（二）关节痛
病史或主诉为一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。
结合临床检查，患者可明确指出疼痛的部位，颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时，下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。
（三）与TMD有关的头痛
病史或主诉有包括头部太阳穴部位的头痛，下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。
临床检查确认颞肌区头痛，颞肌触诊或下颌运动(大张口、前伸、侧方运动)可引发颞部熟悉的头痛。
治疗:
疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段，嘱患者进食软食，下颌休息或减少活动，对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。
后期或慢性期要进行张口训练，并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。
二、关节内疾病
（一）可复性关节盘前移位
正常开闭口关节盘与髁突位置闭口位时：关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置左右，开口运动时，髁突前移，关节盘顺利向后滑动到髁突横嵴顶的11.30位置之后。
关节盘前移位是指闭口位时，关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前，开口运动时当髁突越过前移位的关节盘后带时较困难，因此摩擦出现关节弹响。
病史或主诉有关节声响，主要在下颌运动和行使功能时出现。
临床检查显示开闭口运动时均有弹响，或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响。扪诊可有弹响。
在开口运动过程中，常出现开口型偏斜和开口度略大于正常，但多数情况下，关节及周围咀嚼肌无压痛。
治疗:
可复性关节盘前移位以保守治疗为主，咬合板治疗是或消除弹响的一种较好方法，关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内冲洗、封闭。但在症状好转的许多患者中，关节盘并未恢复正常位置。
出现关节内粘连可行关节腔冲洗以及关节内镜剥离与关节盘复位术。
Twin?block咬合板治疗
（二）可复性关节盘移位伴绞锁
病史为与可复性关节盘前移位一样，病史或主诉有关节声响，目前存在开口时一过性关节锁住。发生绞索时，患者常常需将下颌偏向对侧使关节盘回位，使开口恢复正常。
这种间歇性的绞索症状常发生在张大口打哈欠、大笑及咀嚼后。
临床检查开闭口运动时均有弹响，或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响；出现关节绞锁时，在手法辅助下可以开口。
治疗:
可复性关节盘移位伴绞锁，可手法复位，治疗同可复性关节盘前移位。
（三）不可复性关节盘移位伴开口受限
病史或主诉主要症状为下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)，开口受限，影响进食，或伴有明显的疼痛症状。
大多数患者有可复性关节盘前移位病史，即关节弹响，后来或近期出现张口受限。
临床检查时，患者开口度小于40mm(包括切牙覆合)，开口运动时下颌中线逐渐偏向患侧，无关节弹响，扪诊关节区有压痛。
正常开闭口运动时关节盘与髁突位置（如上描述）
不可复性关节盘移位伴开口受限：闭口位时，关节盘后带位于髁突位置之前，开口位时关节盘仍位于髁突之前，髁突无法越过关节盘，关节盘也没有向后滑动，因此下颌运动受到阻碍。
由于不可复性盘前移位伴张口受限，易与关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆，需注意鉴别。
治疗:
不可复性盘前移位早期可通过患者下颌运动使关节盘复位，如不成功可用手法复位，复位后再行牙合垫治疗。关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内冲洗、封闭。
出现关节内粘连可行关节腔冲洗以及关节内镜剥离与关节盘复位术。
保守治疗无效者可行手术治疗，如关节切开术、关节内镜治疗、关节盘复位术等。
手法复位方法：
治疗师复位手的大拇指用纱布缠绕好，带好手套后大拇指放入患侧下颌骨的最后一颗磨牙上，其余手指握住下颌支，患者头偏向治疗师，治疗师另一支手固定患者头部。告诉患者慢慢尽可能的张开到最大并且保持下颌前伸不要缩在后面，这是治疗师在长轴牵引的基础上做往前滑动手法，让关节盘往后滑动通过髁突的顶部。听到清脆的弹响声，并且张开口度恢复正常即表示复位成功。与此同时，对患者进行2-4周行为训练。
关节镜检查
（四）不可复性关节盘移位不伴开口受限
病史或主诉主要症状为:下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)。
之前有弹响，关节锁住开口受限及影响进食，后逐渐恢复张口度，关节区有疼痛症状，也有部分患者疼痛症状不明显。
临床检查时：被动开口度≥4.0mm(包括切牙覆合)。这是由于双板区松弛以及关节韧带被拉长，关节盘变形，扪诊关节区有压痛，下颌运动时可扪及摩擦音。
MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前，CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。
CBCT显示：关节盘中间间隙和前间隙增大
治疗：
不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内冲洗、封闭。
出现关节内粘连可行关节腔冲洗以及关节内镜剥离与关节盘复位术。
保守治疗无效者可行手术治疗，如关节切开术、关节内镜治疗、关节盘复位术等。
（五）关节半脱位
关节半脱位又称为关节囊松弛，是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动，超过关节结节前方，超出正常的活动范围，但闭口时可自动恢复到关节窝内。
病史或主诉患者大张口时下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住)。闭口困难，有时需要手法复位，开口时有钝响，部分患者大张口时有疼痛的症状。
治疗：
关节半脱位的治疗以保守治疗为主，限制大张口或进行升颌肌群的训练，也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。
保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂，关节结节切除术，关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。
（六）退行性关节病
退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。
包括骨关节病或骨关节炎，大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎，没有关节疼痛为骨关节病。
患者主诉在下颌运动时有杂音，大张口以及被动张口时，下颌侧方或前伸运动时，可扪及关节杂音或摩擦音。
骨关节炎发生时，患者常有疼痛，主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区，同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现面部不对称。
退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断，关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生，广泛的骨质硬化和（或）骨赘形成，髁突与关节窝磨平等。
治疗：
退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。
骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗，若无效可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。
总之：
颞下颌关节疾病应以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗;还应该积极的心理支持治疗对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序。
治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。
END
参考文献：
[1]傅开元.().年新版国际颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准解读.中华口腔医学杂志(6)。
[2]中华口腔医学研究杂志（电子版）年6月第14卷第3期ChinJStomatolRes（ElectronicEdition），June，Vol.14，No.3。
[3]再定位咬合板治疗颞下颌关节盘绞锁患者的临床疗效评价ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＲｅｓｅａｒｃｈ，Ｍａｒ．２０１８，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ。
[4]颞下颌关节紊乱病咬合板治疗的临床应用进展.医学综述年5月第24卷第9期MedicalＲecapitulate，May，Vol.24，No.9。
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