髋屈曲松解术概述
髋关节过度屈曲为脑瘫常见的畸形，大部分屈曲挛缩畸形为髂腰肌紧张所致，体格检查可以发现髋关节屈曲痉挛或屈曲挛缩。髋关节是连接躯干与下肢的重要关节，也是全身负荷体重最大、受力最重的关节。在完成站立和负荷体重的同时，还在走、跑、坐、蹲等大范围运动中起关键作用，因而成为人体最稳定又具有很大活动度的关节，并有精确的对合装置和控制系统。髋关节过度屈曲导致的障碍包括：步态中步幅变小，骨盆过度前倾，腰椎过度前凸，以及髋关节发育不良、半脱位和脱位。髋关节屈曲挛缩超过20°有临床意义，因为这可导致髋关节的不稳定。可通过Thomas试验和（或）Staheli试验来评估髋关节屈曲挛缩。在X线片可通过测量骶骨角来评估屈髋挛缩。骶骨角为骶骨顶端与股骨干延长轴线的交角。骶骨角正常值为40°-60°。屈髋挛缩时骶骨角变小。
手术目的
减少静态挛缩，重建髋关节周围肌力的平衡以稳定髋关节，对能行走的儿童允许步态中的髋关节功能性伸直，同时保留腰肌向心性收缩的功能。文献中屡见报道，在小转子处行髂腰肌腱切断会导致屈髋肌无力。此方法导致屈髋肌力明显下降，以至于儿童抬腿上楼梯或跨越台阶的能力受损。因而，对于能行走的儿童，应仅在骨盆边缘腰肌腱切断（保留髂肌）。医院最常用的治疗髋关节屈曲挛缩或痉挛的方法为在骨盆边缘切断腰肌腱。正如Sutherland等所报道，此种前侧入路在骨盆边缘切断腰肌腱的方法，增加了站立相髋关节伸直角度，增加步幅，同时保留了屈髋肌力。此方法保留所有的髂肌纤维，延长腰肌，后者主要与腰椎前凸姿势以及骨盆倾斜有关。
手术指征
1.屈髋挛缩超过15°-20°（Thomas试验或Staheli试验）。
2.X线片显示骶股角小于正常值（40°-60°）。
3.髋关节屈曲挛缩伴髋关节不稳定（半脱位）。
手术过程简介
导致髋关节屈曲的肌肉主要为腰大肌和髂肌。髂腰肌为主要的和最有力的髋关节屈曲肌。髂腰肌由髂肌（起于髂骨内壁）和腰肌构成，腰肌起自T12-L15椎体横突、椎体侧壁以及椎间盘纤维环。腰大肌在骨盆缘下方终止，成为宽大的肌腱止于股骨小转子，髂肌的纤维与之会和形成肌腱。
手术松解腰肌时儿童取仰卧位。在髂前上棘下方2cm做一斜切口，可见缝匠肌、阔筋膜张肌和股外侧皮神经。将阔筋膜张肌牵开显露髂前下棘和股直肌。牵开髂肌显露腰肌腱，此处腰肌腱位于髂肌下方。切断腰肌腱。在有些病例，若可行的话，可在同一切口内切开阔筋膜张肌腱膜以延长阔筋膜张肌。
髋屈曲松解术术前康复评定
1.诊断脑瘫的必备条件和参考条件；
2.身体情况的评定；
3.肢体长度的测量；
4.肢体周径的测量；
5.肌力评定；
6.肌张力评定（CSI痉挛指数）；
7.关节活动度评定；
8.步态分析；
9.感知认知评定；
10.姿势与运动发育评定；
11.反射发育评定；
注：在评估脑瘫儿童是否采用手术治疗时，由外科医生、儿科医生和康复治疗师对儿童进行整体评估。
髋屈曲松解术术后康复
髋屈曲松解术后康复治疗重点在于：早期关节活动，使儿童体位能够维持新的肌肉长度，下床活动包括行走（只要功能水平允许），以及使儿童尽早恢复到术前的训练计划。屈髋肌松解术后无需石膏或支具固定。教会儿童和监护人如何摆放体位和关节活动至关重要。能行走的儿童，在术后第一天即可开始在器械保护下行走。在屈髋肌松解术前无特殊的治疗计划。
第一阶段（第1-2天）术后第一天及开始康复训练。向儿童和监护人宣教一天中俯卧位3-5次以维持新的屈髋肌长度的重要性。若儿童未同时行骨性手术，在术后第一天即可在能忍受的限度内开始负重。髋关节术后的最初几天疼痛性肌肉痉挛很常见。
目标：
1、控制术后疼痛/肿胀/痉挛；
2、髋关节被动完全伸直；
3、监护人能够在儿童俯卧时行轻柔被动髋关节伸直早期负重——在忍受程度内及适宜器械保护下站立和行走；
4、独立开展家庭训练计划。
注意事项：
避免髋关节长期屈曲（坐位）。
治疗措施：
1、教育儿童/监护人能促进髋关节伸直的姿势，如俯卧位；
2、指导监护人俯卧位下行轻柔被动和主动辅助髋关节伸直训练；
3、在适宜器械保护下行步态训练。向儿童/监护人讲明良好姿势的重要性，在站立和行走时伸直躯干和髋关节。
晋级标准：
1、术后1~2天出院；
2、取决于术前的功能水平。
第二阶段（第3天——6周）在此期中，重点训练站立和行走，鼓励主动伸直髋关节，锻炼臀肌力量，此时的长度-张力关系已经改善。家庭康复计划包括在俯卧位或侧卧位行被动、主动和主动辅助伸直髋关节，建议每天俯卧位3-5次。
目标：
1、改善/维持俯卧位和侧卧位髋关节被动与主动完全伸直；
2、锻炼臀肌力量；
3、改善步态站立相时髋关节伸直角度；
4、能独立进行家庭训练计划。
注意事项：
1、理疗练习和功能活动时避免增加疼痛；
2、避免髋关节长时间屈曲（坐位）。
治疗措施:
1、臀肌训练；
2、在俯卧和侧卧位行被动/主动/主动辅助髋关节伸直训练；
3、拱桥锻炼；
4、在协助下由坐至站；
5、站立动作以促进臀肌和腹肌的协调；
6、核心肌肉锻炼；
7、上楼梯/抬高腿训练；
8、可能时在踏车上行走（前进和后退）；
9、家庭训练计划。
晋级标准：
1、取决于术前功能水平；
2、恢复至术前理疗计划。
[1]《骨科术后康复指南》（美）赛奥帕莫斯卡（Cioppa-Mosca，J.）等编著；陆芸等译.天津科技翻译出版公司，.10
[2]戴红.《人体运动学》.人民卫生出版社，.3
[3]李晓捷.《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》[M].人民卫生出版社，.8
[4]李智勇.《实用儿童脑瘫畸形矫正手术学》.中山大学出版社，.11
[5]王玉龙.《康复功能评定学》.人民卫生出版社，.1
作者图片/涂文娇编辑/张娜
涂文娇
(儿童康复治疗师)
湖医院儿童康复中心PT治疗师，毕业于湖北医药学院，擅长于脑瘫儿童的运动治疗、高危儿早期干预治疗及脑瘫术后康复治疗，从事儿童康复治疗工作4年。“健康所系，性命相托”一句医学生誓词，一直铭记于心。
点击左下角“阅读原文”查看往期资讯赞赏
推荐文章
热点文章
