肩关节前方不稳的病因有两种：急性创伤导致脱位，需由医师进行复位，另一种是慢性病变。肩关节前脱位的复发率很高，尤其是运动量大的年轻人。创伤性前方不稳的损伤机制通常为肩外旋外展和后伸的复合作用，常见于跌倒时手臂外伸着地或是滑雪时滑雪杖插地向前摔倒。慢性不稳是由于重复运动造成关节囊的过度松弛和(或)盂唇撕脱或肩带松弛。常见的肩关节前方不稳为“Bankart损伤”，是指肩关节盂唇前下部撕脱。盂唇病变和肩关节不稳可保守治疗，但常需要手术治疗。本文将讨论HSS的肩关节前稳定术的康复。
手术概述
肩关节盂唇是连于肩关节盂缘的纤维软骨组织(图1)。它有多种解剖学变异。盂肱韧带附于其上。盂唇通过增加肱骨头与关节盂的接触面积增加了盂肱关节的稳定性并可防止肱骨头横向移位。前方稳定术可通过切开手术或在关节镜下进行。极度松弛或多方向不稳的患者多采用切开手术治疗。最常用的入路是横行切开肩胛下肌的一部分，修复撕裂的盂唇。切开关节囊壁并将其边缘重叠缝合以紧缩关节囊(图2)。
??图1-盂唇是附着与关节盂缘的纤维软骨组织
??图2-切开前方稳定术
与关节镜下肩关节前侧紧缩加强术相比，传统的切开手术有许多的缺点，关节镜下关节囊前侧紧缩加强术减少了传统手术的缺点和降低了ROM的丢失率。Bankart损伤通过穿过关节盂的锚钉缝合，关节囊松弛也可以通过同样的方法修复(图3)。关节囊被重叠的程度取决于麻醉下的检查结果。患者手术后应佩戴肩关节内收和内旋的支具。
??图3-关节镜前方稳定术，应用缝合穿钉
康复概述
肩前紧缩加强术后的康复治疗多开始于术后1~3周。患者应持续穿戴支具，做运动或沐浴时可脱下。治疗强调早期、控制范围内的活动，以防止挛缩，并避免在后期训练中过度被动牵伸。肩关节的外旋和后伸应缓慢进展，以便保护修复部位，而且要避免过分牵拉关节囊前壁。据以往记载，关节镜手术方式有过较为显著的失败率。因为关节镜手术后的ROM(活动范围)进展速度不如切开术后，因为或者固定较少。贯穿全程的全上肢肌力练习可改善患者功能，使其为重返运动做好准备。康复目标为恢复正常力量、关节活动度、柔韧性及本体感觉，因为肩关节不稳会出现本体感觉减退。若预期重返体育活动，术后康复过程，则不能少于3个月。手臂过头的动作最后才能做。患者教育对防止再损伤至关重要。患者需了解与该手术相关的注意事项。
术后第一阶段(第1~3周)
目标
●促进愈合:减轻疼痛、炎症和肿胀
●前屈达到90°
●关节镜术后外旋到中立位;切开术后外旋到30°
●独立完成家庭训练计划
注意事项
●不进行练习时全天制动
●外旋和后伸限定于中立位(切开术后限定于30°)
治疗措施
●制动
●肘腕的主动活动度练习(AROM)
●握拳练习
●肩带肌等长练习
●三角肌亚极量无痛等长练习
●主动辅助下关节活动度练习(AAROM)：前屈(肩胛平面)
●AAROM：外旋至中立位
●家庭训练计划
●需要时进行理疗
晋级标准
●外旋达中立位(切开术后达30°)
●前屈达90°
●轻微疼痛或炎症
??图4-肩带肌的等长练习
术后第二阶段(第3~6周)
目标
●继续促进愈合
●关节镜术后：外旋达45°，前屈达°
●切开术后：外旋达60°，前屈达°
●着手恢复肩胛及肩袖的力量
注意事项
●外旋限制到45(关节镜术后)
●避免过度牵拉前关节囊
●避免肩袖炎症
治疗措施
●中止制动(由手术医生决定)
●继续进行AAROM前屈：体操棒练习，滑轮练习
●继续进行AAROM外旋：体操棒练习
●水疗(根据需要)
●侧卧位手法稳定练习
●治疗球肩胛稳定练习
●改良中立位的内外旋等长练习(亚极量，无痛)
●需要时进行理疗
●改进家庭训练计划
晋级标准
●轻微疼痛和炎症
●关节镜术后:外旋达45°，前屈达°
●切开术后：外旋达60°，前屈达°
●内外旋力量达到4/5
??图5-为增强闭链力量的治疗球稳定性练习
??图6-在改良中立位进行亚极量内外旋练习
术后第三阶段(第6~12周)
目标
●恢复肩关节全范围活动度
●恢复正常的肩肱节律;
●上肢肌力达到5/5级
●恢复正常柔韧性
●开始恢复上肢的耐力
●内外旋等速肌力训练达到健侧的85%
注意事项
●避免发生肩袖炎症
●继续保护前关节囊
●避免过度被动牵拉
治疗措施
●在可耐受范围内继续进行前屈和外旋的AAROM练习
●开始内旋的AAROM练习
●渐进性肩带肌力训练(包含闭链练习)
●开始在改良中立位进行内外旋等张练习(无痛下)
●开始背阔肌力量训练(可耐受下进展)
●开始肩胛平面上举(强调正确的肩盂节律)
●开始上肢功能器练习，以恢复耐力
●开始肱骨头稳定练习(如果有充足的力量及ROM)
●如果内外旋练力量达到5/5级,开始PNF(本体感觉神经肌肉强化)模式
●开始整个上肢的柔韧性练习
●等速训练及测试
●需要时进行理疗
●改进家庭训练计划
晋级标准
●正常的肩肱节律
●轻微疼痛和炎症
●内外旋力量达到5/5级.
●上肢达到全范围ROM
●等速内旋力量达到健侧的85%
??图7-墙上负重俯卧撑，前锯肌的强化练习
??图8-在外旋位进行的肩胛平面上举，以防止肩部撞击
??图9-强化耐力的上肢功率仪练习
术后第四阶段(第12~18周)
目标
●恢复正常的神经肌肉功能
●维持力量和柔韧性
●内外旋等速肌力至少等于健侧水平
●外旋和内旋等速力量之比66%
●预防再损伤
注意事项
●功能往返练习时要无痛
●专项活动时不得引起明显疼痛
●不稳定感
治疗措施
●继续进行完整的上肢力量训练
●如需要，将内外旋练习进展到外展90°/90°位
●继续上肢柔韧性练习
●等速力量训练及测试
●专项活动的功能往返练习
●兼顾躯干及下肢的练习
●继续耐力训练
●开始体育或专项运动训练
●改进家庭训练计划
出院标准
●体育或专项运动时无疼痛
●内外旋等速肌力至少达到健侧水平
●外旋与内旋等速力量之比66%
●独立完成家庭训练计划
●独立完成体育或专项运动计划
??图10-胸前传球功能往复练习
??图11-更具挑战性的举手过头位功能性往返练习
本文摘编自
《骨科术后康复指南》
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