一种枕颈区XX线评估方式在寰枢关节脱位治疗中的应用价值
豆贲刘晓岚赵光宗唐本夫徐无忌谢义松郑先波
（1、湖南中医院脊柱外科2、医院脊柱外科）
目的：回顾性分析探讨一种简易的X线评估方式在诊断和治疗寰枢关节脱位的可行性及临床应用价值。
方法：选择年1月－年2月在湖南省中医院及医院确诊为寰枢关节脱位者为脱位组(A组)40例，存在颈脊髓压迫为A1组；无颈脊髓压迫为A2组。随机选择例年龄≥18岁无颈椎疾患者(B组)。对A1组术前及末次随访JOA评分进行比较；测量术前术后各组影像学指标：?角、AO/PO值。对各参数进行统计学分析。
结果：有脊髓压迫脱位组（A1组）患者JOA评分术前、术后比较有显著性差异(P0.05)。A1组术前与术后?角、AO/PO值想比较有显著性差异（P0.05），A2组术前与术后AO/PO值比较有显著性差异、术前与术后?角比较无显著性差异（P0.05）；A1组与A2组术前?角和A1组术前与B组?角相比较均有显著性差异（P0.05），A2组术前与B组?角相比较无显著性差异（P0.05），A1、A2组术前与B组AO/PO值比较均有显著性差异（P0.05），A1组与A2组术前AO/PO值比较无显著性差异（P0.05）；A1、A2组术后?角与B组比较无显著性差异（P0.05），A1组术后AO/PO值与B组相比较有显著性差异（P0.05），A2组术后AO/PO值与B组相比较无显著性差异（P0.05）；A1组术前与A2组术后?角和AO/PO值均有显著性差异（P0.05），A1组术后与A2组术前?角和AO/PO值均无显著性差异（P0.05）。A1组术后与A2组术后?角相比较无显著性差异（P0.05），AO/PO值相比较有显著性差异（P0.05）。
结论：1.在枕颈区X线上测量的?角与AO/PO值能够对寰枢关节脱位及脱位程度进行有效判定，可有效指导术中复位；2.寰枢关节脱位术中复位至本研究?角与AO/PO值所示标准亦可有效解除脊髓压迫，达到良好的临床疗效。
X线、寰枢椎、关节脱位。
随着脊柱外科的发展及对临床认识的不断提高，目前对寰枢关节脱位(atlantoaxialdislocation,AAD)的早期诊治有了新的进展，其诊断主要依赖于影像学资料，包括颈椎X线、CT三维重建、颈椎MRI等检查。CT三维重建及MRI能很好的重现寰枢椎解剖结构，发现异常，两者与X线对比存在费用高、耗时长等缺陷，更重要的是不能在术中即时监测以确定手术方式。医院放射科、手术室都能进行即时监测的是X线，因此，枕颈区X线对于寰枢关节脱位的诊断、术中即时监测以指导手术方式、术后评判都具有较高的应用价值。本研究拟通过对临床病历资料的回顾性随访分析，提供一种简易的枕颈区X线影像学测量方法，以避免放大率差异导致的测量值无法准确度量的难题，同时对寰枢关节脱位术中复位情况进行判断并指导治疗。
1资料与方法
1.1资料
1.1.1研究对象
选择年1月－年2月在湖南省中医院及医院确诊为寰枢关节脱位者作为脱位组，随机选择例年龄≥18岁，行颈椎侧位X线检查的无颈椎疾患的患者作为正常组。纳入标准:1）所有≥18岁的行颈椎侧位X线检查的的寰枢关节脱位者；2）寰枢关节脱位者具备完整的影像学资料，包括术前的颈椎X线片、颈椎三维CT、颈椎MRI，术中的C臂透视片（枕颈区片），术后复查的颈椎三维CT、颈椎MRI、颈椎X线片；3）有随访资料的寰枢关节脱位者；4）所有≥18岁的无颈椎疾患的患者，并至少行颈椎侧位X线片。排除标准:1）所有18岁的行颈椎X线检查者；2）枕颈区发育或先天畸形者3）影像学资料不全的寰枢关节脱位者；4）无随访资料的寰枢关节脱位者；5）无颈椎侧位X线片的正常者。
1.1.2对象分组
按是否有寰枢关节脱位分为两组：1.脱位组(A)2.正常组(B)。脱位组根据MRI影像学及临床特征分为(1)有脊髓压迫组(A1)；(2)无脊髓压迫组(A2)。无颈椎疾患组作为对照正常组。
1.1.3评定标准
采用日本骨科协会评分系统（JOA）对患者术前及末次随访时的上、下肢运动与感觉功能，躯干感觉功能及膀胱功能等指标进行评分，总评分0~17分，JOA评分小于7分为重度脊髓损伤，8-12分为中度脊髓损伤，13分以上为轻度脊髓损伤。JOA评分改善率=[(术前JOA评分-末次随访JOA评分)/（17-术前JOA评分）]*%。临床疗效评定：JOA评分改善率75%以上为优，50%~74%为良，25%~49%为可，25%以下为差。
1.2方法
1.2.1主要仪器设备
GE公司TwinSpeed1.5T磁共振机，系统型号1.5TMRELIPSE，磁场强度1.5T；西门子公司DR影像数字成像系统；西门子C型臂X光机；GELightspeedpro16层CT。
1.2.2X--RAY片测量
?角的测量：取寰椎前结节顶点与寰椎后结节顶点做一直线，沿枢椎体主体后缘做一直线，两直线相交处向前方开口的角即为?角。AO/PO值的计算：寰椎前结节与后结节的连线相交枢椎椎体后缘延长线于点O，测量寰椎前结节至O点的距离AO，寰椎后结节至O点的距离PO，计算AO/PO的值。见图1
1.2.3测定指标选取
对40例寰枢关节脱位者与例无颈椎疾患者进行回顾性统计分析，统计术前、术中及术后随访的影像学参数等。纪录寰枢关节脱位者与正常者的?角，确定?的正常范围；测量寰枢关节AO、PO距离，确定AO/PO的正常范围。通过比较?、AO/PO的动态变化以评估其对寰枢关节脱位的临床指导意义。
1.3统计学分析
应用SPSS18.0统计分析软件进行统计分析。A1组术前与术后JOA评分、?角、AO/PO值的比较及A2组术前与术后?角、AO/PO值的比较均采用配对t检验。A组与B组ADI值比较采用独立样本t检验。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，P0.05为有统计学意义。
2结果
A组和B组男女性相比亦无显著差异(P0.05)，戴力扬所测量认为ADI大于5mm者为脱位者。本研究脱位组和无颈椎疾患组ADI比值有显著性差异(P0.05)。表1。A1组患者术前及末次随访JOA评分如下，其中术后优9例，良8例，可7例，优良率70.8%，JOA评分平均改善率72.48%。A1组患者术前与末次随访JOA评分有显著性差异（P=0..05）。表2。
各组测量参数，A1组患者术前及末次随访?角行配对t检验，T=-4.，P=0..05，术前与末次随访?角有显著性差异；A2组患者术前及末次随访?角行配对t检验，T=1.，P=0..05，术前与末次随访?角无显著性差异；A1组患者术前及末次随访AO/PO值行配对t检验，T=2.，P=0..05，术前与末次随访AO/PO值有显著性差异；A2组术前及末次随访AO/PO值行配对t检验，T=9.，P=0..05，术前与末次随访AO/PO值有显著性差异（表3）。
3讨论
寰枢关节是人体解剖和运动最复杂的关节。寰枢关节的稳定性主要依靠寰横韧带、翼状韧带、十字韧带、前后纵韧带以及关节囊韧带来维持。寰枢椎的解剖结构也决定其在不同的平面不受限制的运动[1,2]，因此其出现不稳的机会较其他部位也更多。寰枢关节脱位不是一个独立的临床疾病,而是累及颅椎区的某些损伤或疾病的一种病理状态。寰枢关节不稳、脱位可导致致命的颈髓神经结构受压和神经功能损害。轻微创伤即可突然引起四肢瘫痪、呼吸暂停甚至死亡[3-13]。对寰枢关节脱位的处理包括小心谨慎的研究影像学检查结果以判定脱位的方向和平面，并找出该区域相关的骨骼异常和ArnoldChiari畸形。这些发现能帮助我们选择合适的手术治疗方法[14,15]。
目前对寰枢关节脱位的诊断主要根据相关病史、体征、临床表现及影像学检查来完成。影像学检查是目前诊断该疾病最有价值的评判指标，过去多采用摄颈椎侧位X线片的方法，通过观察寰齿前间隙距离（atlas-densinterval,ADI）来诊断该疾病，随着影像学技术的发展，这一领域逐渐引入了三维CT、MRI等技术。由于寰枢关节脱位本质上是由多种因素导致的寰枢关节对位异常，且X线对骨性结构显像清晰，大多数患者能够承受其低廉成本，故在对该疾病的诊断方面有日益重要的价值。目前寰齿前间隙（ADI）和寰齿后间隙（PADI）被广泛地用于发现颈椎不稳，但是我们发现只有少量的评估这两个测量指标在确定颈椎损伤的可靠性的文献。CereTom甚至能在术中行CT平扫及三维重建，但是其无法扫描处于颅骨牵引状态下的头颈部；而MRI则受限于技术手段目前仍无法小型化。就目前而言C臂机X线摄影仍然是术中评判寰枢关节是否复位的唯一影像学方法。
本研究中，我们发现存在脊髓压迫的寰枢关节脱位患者术前平均?角及AO/PO值均有异于正常者；无脊髓压迫的寰枢关节脱位患者术前平均?角与正常者无差异，而术前平均AO/PO值有异于正常者；存在脊髓压迫的寰枢关节脱位患者术后平均?角与正常者无差异，术后平均AO/PO值有异于正常者；无脊髓压迫的寰枢关节脱位患者术后平均?角及AO/PO值均与正常者无差异。结合JOA评分比较情况，我们认为通过观察?角能初步判断脊髓受压情况，A1组术后解除脊髓压迫后的?角范围为95.00±8.60度，A2组无脊髓压迫术前?角范围为97.69±4.00，术后?角范围96.88±3.63，也就是说通过三组数据我们大概推测?角控制在90－度脊髓解除压迫彻底，脊髓恢复好。通过与A1、A2组AO/PO值与正常组对比可判断寰枢关节复位情况，也就是说术后AO/PO值控制在一个范围复位良好。手术治疗寰枢关节脱位应尽可能使?角及AO/PO值均达到本组研究数据范围内，如无法使两指标均达标，则?角必须达标。通过此研究，我们认为?角及AO/PO值可有效避免放大率差异导致的传统测量值无法准确度量的难题，对于术前诊断、术中实时监测及术后随访均有较高的应用价值。本研究参数的测定尚未见文献报告，通过对本文各组的的测量数据进行统计，可判定本文所测参数在诊断寰枢关节脱位及评估复位程度上的应用价值。但本研究样本量偏小，存在不同程度偏倚可能性，建议进行更大规模研究。
参考文献
[1]WhiteAAIII,PanjabiMM.Theclinicalbiomechanicsoftheoccipitoatlantoaxial复方木尼孜颗粒北京治疗白癜风术多少钱
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