近期，丁香园医院骨科颅椎外科专业组组长王超主任医师，就「寰枢关节不稳及脱位的手术策略」为题进行了一期微访谈，一起来看看有哪些精彩问答吧。
问题一：
王老师，您好！有如下问题向您请教！
1．关于寰枢椎置钉您是采用的何种方式？术中骨膜下推开椎动脉沟内椎动脉最多向外暴露多少是安全的？有哪些技巧可以避免损伤椎动脉？
2．当寰椎后弓高度小于4mm时您又是采用什么方法置钉的呢？
3．如何避免损伤C1、2之间的静脉丛？
4．对于难复型C1、2脱位您前路松解到什么程度，怎么去判断松解到位了？翻转体位时采取什么临时固定措施以保证神经功能不受伤害？
王超主任答：
寰椎置钉大多采用Hams方式，即直接在寰椎后弓下向侧块穿刺置钉。骨膜下剥离，向下推开C2根及静脉丛。这一步不涉及位于寰椎后弓上方椎动脉沟内的椎动脉。
在冠状面上，用神经剥离器探及寰椎椎弓根内缘，以决定螺钉的入点。穿刺点只要不过于偏外，就可避免损伤椎动脉。只有寰椎后弓很粗大、宽厚的病例，才做经寰椎椎弓根的穿刺置钉。
先用直径1毫米的钻头磨出一个洞，然后用手锥经寰椎椎弓根向寰椎侧块穿刺置钉。静脉丛在推开时即可能出血，用止血纱布（速即纱）包裹明胶海绵成为香烟的过滤嘴状，用于压迫止血，效果很好。
若寰枢侧块间隙已经张得很大，且可以用刮勺将齿突尖挑起，那松解就到位了。翻身时由术者亲自握住牵引弓，以轴向牵拉，先将被术者平移到转运车上，然后翻身俯卧到手术床上，注意保持头与身体同轴旋转。
前路松解术我已完成例，无一例因为翻身而损伤脊髓。
问题二：
王教授，想知道寰枢关节半脱位如果复位不成功或者间隙过分大，今后的注意事项有哪些？横韧带损伤磁共振能观察到是什么样子吗？谢谢！
王超主任答：
只有在齿突不连或寰椎横韧带松弛的情况下，寰枢关节才会出现不稳定。寰枢关节不稳在一段时间后可能形成脱位（即寰椎前移位，用力仰头也不能复位了）。
寰枢关节不存在「半脱位」。若屈颈侧位X线片见寰齿前间隙增大，就说明寰椎横韧带失去功能了，就须做寰枢关节融合术。用磁共振观察寰椎横韧带是否受损还在研究阶段，临床上不能作为诊断依据，不可靠。
问题三：
王教授，能否向大家传授颈1，2植钉技巧，谢谢，哈哈～
王超主任答：
对颈1置钉，绝大多数病例我用的都是寰椎侧块直接置钉法（即Hams或Goel技术）。
若寰椎后弓很宽厚，那就在后弓对应椎弓根的部位（通过用神经剥离子探寰椎椎弓根内缘来确定入钉点）用小的磨钻头磨出钉道入口，用手锥经寰椎椎弓根向侧块穿刺。
颈2椎弓根的置钉相对容易，椎弓根可以直视到。用磨钻开口后，用手锥沿椎弓根髓腔进入，手锥尖贴着椎弓根内、上皮质深入，尽量避开位于外下方的椎动脉。
问题四：
您做的C1-2后外侧植骨的融合率有研究过么？本院所做的后外侧植骨融合率有人随访过，大概80左右，所以为了提高植骨融合率，本院现在除了做后外侧植骨，还做C1-2关节突间植骨，您觉得有必要么？谢谢解答。
王超主任答：
我已做过的多例后路寰枢融合术，都用取自髂后上嵴的颗粒状松质骨，置于寰椎与枢椎后弓间，融合成功率在98%以上。
我从不做寰枢侧块关节间隙的植骨。由于有静脉丛及颈2神经根的阻挡，那里不容易做植骨，也没有必要那样做。
问题五：
王超教授您好，非常感谢百忙之中给我们提问的机会。请问寰枢椎脱位术中使用Mayfield头架固定还是需要持续牵引的颅骨牵引？如果只有头架复位是否会差一些？
王超主任答：
Mayfield头架只能用于寰枢关节不稳的病例，特别适合于寰椎在颈椎中立位处于后移状态的病例。这样，手术时将被术者的头颈固定在屈颈位（在此姿态下寰椎能良好复位），便于手术操作。
对于寰枢关节脱位的病例（即寰椎前移，用力仰头不能复位者），必须用能将被术者额部托起的那种头架，不影响术中做颅骨牵引。对脱位的被术者用Mayfield头架术中复位会比较困难。
问题六：
我想请教一下：初入骨科大门，如何学好骨科呢？一入骨科深似海。请王老师结合自己的个人经历向我们晚辈传授下经验。
王超主任答：
当代骨科可以分为关节及脊柱两大学科，差异性很大，我只能谈一谈脊柱外科的入门经验。
多看书、多上手术、多接触病人，这是一般的经验。最重要的是，一定不要迷信权威、大腕，他们的说法或做法不一定有道理，一定要有独立思考能力。
做任何一项操作（甚至动作）都要有道理。比如，在台上用吸引器，见血就吸，让手术野总是保持很干净，这就不对了。
用吸引器吸血是为了让术者看清楚操作部所在，如果他在做其它事（如：准备内固定、看影像片等）就不应再吸血了，而应用纱布压迫止血。
脊柱后正中入路手术，切开皮肤后用电刀从椎板上剥离肌肉，这就是错误的操作。应该用钢刀切开项韧带（或棘上韧带），再用纱布推挤，将肌肉剥离椎板，使肌肉尽量保持新鲜，不被烧灼。这样，切口才能良好愈合。
有书上说，麻醉下颅骨牵引只能用2-4公斤，但实际情况是，重量小于6公斤几乎无效。
问题七：
有两个问题请教王教授：
1．您如何评价谭明生老师的寰椎椎弓根可视置钉法？您觉得Hams法和经后弓的椎弓根螺钉生物力学有差异吗？您不剥离椎动脉沟内的椎动脉是否觉得这个步骤很危险？或没有必要？
2．C2椎动脉高跨术中延长固定几个节段方可满足临床需要？非常感谢！
王超主任答：
所谓「寰椎椎弓根可视置钉法」就是将寰椎侧块螺钉的入点提高一些，主要的好处在入点可直视，对螺钉的稳定性增加有限，意义不大。
由于寰椎椎弓根很薄，钉道不可能穿透椎弓根骨质而不破出骨皮质。国外有学者形象地称这种方法为Notching法。也就是，手锥在寰椎椎弓根下缘划出一道沟，之后进入寰椎侧块。
严格意义上讲，寰椎只有侧块螺钉，没有什么「椎弓根螺钉」。Hams法和经后弓的椎弓根螺钉生物力学有差异，但临床意义不大，螺钉仅在寰椎侧块就很结实了。
寰椎椎动脉沟在后弓的上方，穿刺置钉应在后弓下半份以下，与其上的椎动脉关系不大，所以不须剥离椎动脉。
对枢椎椎动脉高跨病例可以用短螺钉安置在枢椎椎弓根，或做枢椎棘突椎板置钉，一般不做下颈椎的延长固定。
问题八：
颅底凹陷合并寰枢椎脱位，您有什么好的办法？
王超教授：
你说的这种病例多合并寰椎枕化畸形，须纠正的是寰枢关节脱位。可以用单纯后路手术，或经口咽松解寰枢关节结合后路手术得到寰枢关节的解剖复位。我做这样的手术用钉板装置，有很好的复位作用。
