8分钟创伤急性膝关节脱位的检查与治疗

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前言

膝关节脱位发病率很低，仅占所有骨科损伤中的不足0.0%，人群发病率-9/百万。由于漏诊和脱位自行复位的原因，急性膝关节脱位发病率可能被低估，大约50%的膝关节脱位会在得到专业评估前自行复位。

膝关节脱位主要发生在年轻人群，男女比例约4:1,。高能量损伤如高处坠落、碰撞、机动车事故以及低能量损伤如下楼梯踩空、武术踢腿和蹦床都可导致膝关节脱位。急性关节脱位中大约1/3为低能量损伤，其中以运动损伤为主。

急性膝关节脱位中腘血管损伤的几率文献报道在1.6%-40%。一项18例患者的研究提示腘血管血流重建延迟超过8小时会导致85%几率的截肢发生。下肢损伤评估协会研究显示膝关节脱位后截肢率为0%，其中肢体热缺血时间的延长是膝关节脱位血管损伤后截肢的主要原因。因此骨科医师应掌握急性膝关节脱位的解剖、病理生理机制以及处理措施。

1.分型

膝关节脱位是胫骨-股骨关节面匹配性的丧失，脱位可发生在任何方向，至少会伴有两条韧带损伤，如下图为前外侧脱位：

膝关节的脱位可按照脱位方向或韧带损伤严重程度进行分类。Kennedy按照脱位方向将膝关节脱位分为前、后、内、外、旋转五类。尸体研究显示前脱位为膝关节过伸损伤，后方关节囊、后交叉韧带（有时可为前交叉韧带损伤）导致，前后交叉韧带常常同时损伤；后脱位是第二常见的脱位类型，损伤原因常常为胫骨近端受到直接的向后的暴力，比如仪表盘损伤。外侧脱位和内侧脱位占膝关节脱位的18%和4%；旋转脱位为胫骨绕股骨旋转，后交叉韧带常完整。

部分膝关节脱位在专科检查前常自行复位，因此使得按照脱位方向进行分类存在困难。因此另一依据膝关节韧带损伤严重性进行的膝关节脱位分型KD分型为临床常用。

KDⅠ:膝关节脱位伴后交叉韧带完整，侧副韧带损伤可能

KDⅡ：膝关节脱位伴前后交叉韧带损伤，侧副韧带完整

KDⅢ：膝关节脱位伴前后交叉韧带损伤，一侧侧副韧带损伤

KDⅣ：膝关节脱位伴前后交叉韧带损伤，两侧侧副韧带损伤

KDⅤ：膝关节脱位伴关节周围骨折

.血管解剖

股动脉穿过收肌裂孔，被束缚于收肌裂孔后下方，很容易受到损伤。股动脉在比目鱼肌肌腱下有5条膝状分支，腘动脉这一部位也被约束限制。下图为膝关节周围动脉血供和其损伤后的血管造影表现。

虽然膝状动脉和胫前动脉存在交通支，但不足以支撑下肢的血流灌注。尸体研究证实50度过伸可导致腘动脉断裂。前脱位时腘动脉遭受牵拉导致血管内膜损伤，后脱位时腘动脉遭受胫骨的横向应力，44%的后脱位和39%的前脱位合并血管损伤。

坐骨神经在大腿远端后方分为腓总神经和胫神经，腓总神经在腓骨颈水平分为腓深和腓浅神经。胫神经在腘窝走行在腘动脉外侧，进入小腿后深筋膜间室，胫神经损伤占膝关节脱位的5%。

3.病史和查体

膝关节脱位需要全面了解损伤时间、是否尝试闭合复位，是否合并凝血异常疾病及口服抗凝药物。需要特别注意下肢的感觉异常和缺失，这提示合并血管损伤可能。

查体可见明显的膝关节外观畸形。膝关节外侧脱位可见内侧皮肤的酒窝，如下图：

查体要注意血管损伤的体征，如皮肤颜色苍白，皮温下降，麻婆细血管回充盈延迟，搏动性血肿。复位前和复位后必须检查患肢足背动脉及胫后动脉，且应与健侧对比检查。但需要注意的是年轻的膝关节脱位患者，即使合并腘动脉损伤，侧枝循环能够一段时间支撑足背动脉搏动，因此复位膝关节后无论足背动脉搏动是否可触及，踝肱指数和超声检查是必要的。踝肱指数小于0.9被认为存在异常，需要进一步检查评估。膝关节复位后应使用支具固定以维持复位。

4.影像学检查

正侧位X线检查可明确膝关节脱位方向和合并骨折情况。术后X线检查可评估下肢力线，合并骨折情况是需进一步CT检查。MRI检查可明确交叉韧带、半月板和软骨损伤情况，在复位后应进行MRI检查。

5.临床处理

膝关节复位应在静脉麻醉下进行，复位手法通常为逆损伤机制手法，复位后建议屈膝0度固定。

6.膝关节脱位处理流程7.神经损伤的处理

膝关节脱位中腓总神经损伤的几率在16-40%，大部分腓总神经损伤原因均为牵拉损伤，应进行踝关节背伸位支具制动同时下肢康复锻炼预防肌肉萎缩。除非存在开放伤口和腓总神经横断的证据，否则不行急诊手术探查腓总神经。如果电生理检查和临床体征在3月后仍然没有变化，可手术探查。

8.难复性膝关节脱位

大部分膝关节脱位可自行复位或静脉麻醉下复位。部分骨折脱位、股骨髁穿破关节囊及部分膝关节脱位复位困难。这类情况多见于外侧或前外侧脱位。如果在急诊不能复位，需紧急到手术室进行复位。难复位型膝关节脱位多有膝关节内侧皮肤皱褶，如下图：

进入手术室后在可透视床上首先尝试闭合复位，如果不能闭合复位，建议切开复位。手术不建议使用止血带，以免加重软组织缺血和血栓风险。开放手术建议选择正中切口，术中可发现髌骨常嵌顿于滑车外侧，股骨内髁常穿破关节囊。如下图：

复位的关键在于使用小的牵引器放置于股骨髁和关节囊之间复位股骨髁。

9.外固定架

如果膝关节复位后不能维持复位位置，推荐使用外固定架固定。如下图：

10.韧带重建

膝关节脱位的最终治疗仍存在争议，包括保守治疗，软组织修复和软组织重建。相比手术治疗而言，保守治疗效果较差。血管损伤和筋膜间室综合征需得到及时治疗，其它如髌腱断裂、半月板脱位于膝关节之外也应及时手术治疗。

部分文献报道一期手术治疗修复韧带软组织效果由于分期手术治疗，但由于1/3膝关节脱位合并神经血管损伤，急性期可能需要更多

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