年7月份放射科医疗质量与安全管理小组活动记录
本月质控指标总结
时间：年7月31日地点：放射科诊断室
参加人员：放射科全体人员
一、质控指标
年7月份放射科主要质控指标完成情况汇总（表1）
质控指标：
1、仪器设备的使用和保养；
2、增加重点病例随访率，指标暂定95%，统计半年最后决定指标。
年7月份主要设备运行完好率统计（表2）
年7月份放射科主要设备检查阳性率统计（表3）
二、年7月份放射科图像质量评价总结
（一）、技师图像质量检查评价：
本月共检查X线图像份，不合格8份，错误8处，不合格率2%（8/）。
年7月X线图像不合格项目调查汇总
存在的主要问题：
1.体外异物2.位置不正3.伪影
原因分析：
1.本月主要问题为体外异物和位置不正，体外异物由于技师没有做好患者解释工作，配合不好，衣服上的异物清除不便，首饰等不易摘除，导致体外异物。
2.位置不正问题片为肘关节一例，位置不正由于；外伤患者，活动受限，无法达到标准体位。
患者李文博，男，28肘关节正侧位，-07-10位置不正
本月甲级片统计：
本月共抽查份，其中甲级片数份，甲级片率如下表所示。
(二)、7月份图像质量管理评价分析：
7月份图像质量管理评价技师部分与医师部分不合格图像对比
整改措施：
1.放射科工作人员要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。
2.所有放射科工作人员应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人身上有无异物，并耐心地说服病人摘除异物，取得病人的配合。
3.有些行动不便患者不能配合，导致照片质量降低，建议多设备检查。
整改成效：7月合格率98%。
年7月份报告质量评价总结
本月共检查了7月份报告份，包括住院患者及门诊患者，涉及DR、造影的报告,其中DR共份，钼靶5份，造影22份。存在缺陷的报告有10例，不合格率为1.5%（10/），合格率为98.5%。
年7月份诊断报告不合格项调查汇总
(查7月份报告例)
缺陷项目统计
主要存在问题：
1.次要误诊、漏诊项目1例：
，男，33岁，左侧股骨头无菌性坏死未报。
2.描述不确切12例：
,女，62岁，颈5-6、6-7椎间隙变窄，颈3-4、4-5、5-6椎间孔变小。改为：颈6-7椎间隙变窄，颈3-4、5-6，6-7椎间孔变小。
，男，55岁，左足踇趾可见外翻畸形。改为左足第一跖趾关节角度增大。
，男，36岁，未描述PICC管头位于第8胸肋关节处。
，男，32岁，添加胸椎生理曲度消失。
，女，38岁，关节间隙未见明显变窄。改为：关节间隙稍窄，右侧为著。
1906110，女，34岁，双侧膈肌光整改为：右侧膈肌可见局限性膨隆升高。
3.诊断不确切1例：
，女，47岁，尾骨骨折伴脱位改为：尾骨末节骨折伴脱位。-07-01
原因分析：
1.次要误诊、漏诊项目1例，主要是诊断医师对图像观察不到位，没有按照报告书写规范的要求去做，对于阳性表现未进行描述，缺乏责任心；其次审核医师没有认真审核，对审核工作没有足够的重视。
2.描述不确切8例，主要是诊断人员对图像阅片不到位，诊断医生在书写报告时随意性太强，工作比较马虎，造成错别字太多及相同词组重复出现的原因是死套重点报告模板，不加修改；另外一个原因是是审核医师流于形式，不负责任。
3.诊断不确切1例，主要是诊断医师描述不够精准。
整改措施：
1.在8月份质控会上，对7月份存在诊断缺陷的报告向全科通报，希望大家引以为戒，对患者认真负责。诊断医师应努力提高自己的内涵建设，本着为患者负责的服务理念来认真工作。
2.诊断医师应把自己的定位准确，找到差距，严格要求自己，努力钻研业务，不断提高自己。其次年轻医师还要向上级医师虚心学习，提高自己的诊断水平，不要以自我为中心，感觉良好，刚愎自用。
3.审核医师（上级医师）作为资深医师或老同志，应该认真工作，对年轻医师要负有责任。要为年轻同志树立好的榜样，工作中要严于律己，业务上要严格把关，让审核起到应有的作用。
4.利用科室读片会，对平时报告中出现的问题及典型病例进行解读，不断提高医师的诊断水平。
整改成效：
本月共完成各类检查报告份。抽查份，本月缺陷报告10份，上个月缺陷报告9份（上月检查报告份，抽查份），总体报告合格率在质控指标范围内，诊断报告缺陷率符合科室质控指标范围，效果比较肯定。本月所查报告漏诊1例，上月的漏诊0例。漏诊病例尤其是次要漏诊、误诊病例一直较多，仍作为下个月主要整改的项目。
影像诊断与临床诊断符合率
1.影像诊断与临床诊断符合率统计：
2.影像诊断与临床诊断不符合病例统计：
整改措施：
书写诊断报告前，每一个病人都需要查看申请单，结合各项检查，同时住院病人必要时查看住院病历，必要时要向病人询问病史，仔细观察影像，如果有原片还需要进行对比，然后进行综合分析，提出诊断意见。
此外审核医师必须按照诊断报告审核规范，对每一份报告认真检查，确认合格后方能签发。
危急值
1.危急值汇总统计：
2.危急值报告率统计:
3.危急值漏报统计：未发现危急值漏报信息
重点病例随访
疑难病例讨论
科室培训
医疗安全不良事件本月未发生医疗安全不良事件
院感总结
存在问题：
照相一室紫外线消毒记录本，登记累计消毒时间统计错误，每天都登记1小时，没有累加时间。
整改措施：
更换新紫外线登记本，将紫外线消毒累计时间计算后记录，并每天累加消毒时间。
本月整改重点
本月整改重点描述不确切，本月共发生描述不确切8例，占缺陷报总数的80%。
上月整改效果评价
上月重点整改的问题描述、效果评价
问题描述：上个月整改重点描述不确切，上个月共发生描述不确切8例，占缺陷报告总数的88.89%。
效果评价：本月共发生描述不确切报告有所上升，共查出8例，比上个月增加了0例，同比持平，本月描述不确切报告占缺陷报告总数比例还较为高。
整改措施：
1、在8月份在科务会上进行质控评价，深入分析诊断报告描述不确切长时间不能下降到合格的原因，是没有执行诊断报告书写规范，让全体医师认识到，那怕是错一个字，都有可能造成医疗事故，由此引发医疗纠纷，病人安全无小事；
2、业务能力薄弱，利用读片会对描述不确切报告进一步解读；
3、下个月依然对诊断报告描述不确切作为进行持续改进重点。
描述不确切报告趋势图
职能科室督导意见
一、医务科
1、对诊断报告出现不合格的医师，要利用科务会，公布医师姓名，以起到警示作用；
2、对质控存在的问题，可以进行头脑风暴，让大家充分发表意见，制定整改措施。
二、质控办
1、书写诊断报告的医师，对经常发生错误的，让大家讨论，制定相应的处罚措施；
2、质控要发动大家一起参与管理。
三、整改意见：
广泛征求诊断医师意见，然后制定切实可行的措施，对不合格的诊断报告医师进行相应的处罚，必要时晒晒，以引起医师们对书写诊断报告重视，用制度加以约束。
