课件转自“医学新资讯”，来源：好医师
特别声明
导语
这4种骨折，你是如何做到不漏诊的？
为什么会漏诊？1.漏诊的骨折大部分为不完全性骨折，该类型骨折较隐匿。2.对位对线良好的骨折或者细微骨折，X光容易漏诊。3.患者自身原因，体型肥胖，骨质疏松影响骨折判断：年龄偏大患者骨质疏松明显，骨密度减低，边缘毛糙，CT图像上与细微骨折较难鉴别。如何避免骨折的漏诊？1.详细地询问患者有无受伤病史，车祸，摔伤，撞伤等。注意排除代谢性骨病、应力骨折、不完全骨折，骨质疏松骨折等等。2.详细的查体，各种叩痛，叩击痛，应力实验，旋转稳定实验……观察哪个位置出现压痛，记录疼痛的程度等。注意不要造成医源性骨折.....以上两项可疑的患者，进行详细的检查CT和MRI！诊断中怀疑的一定要打个问号，避免医疗纠纷，股骨颈骨折？建议复查、随访。上肢篇
1舟状骨骨折漏诊原因：手舟状骨骨折时，由于舟状骨结构和部位特殊，拍摄难度较大，并且骨折线较细。在骨折早期的X线平片上很难发现，直至骨折面的骨质被吸收以后，骨折线才可清晰的在X线中呈现出来。大部分患者在骨折早期的X平片中虽未发现骨折线，但是却有其他异常改变，也常提示骨折的存在。骨折发生后，漏诊是造成延迟愈合、骨不连等并发症的重要原因。如何避免漏诊：有腕部外伤史及腕部轻微肿胀均应怀疑舟状骨骨折，典型体征为“鼻烟窝”处或舟状骨结节掌侧压痛、肿胀及腕关节活动受限，但不具有特异性。对于疑似舟状骨骨折患者，应常规摄腕关节正侧位、后前斜位及舟状骨位Ｘ线片。对于高度疑似舟状骨骨折而Ｘ线检查呈阴性的患者，可行CT检查，腕关节CT检查的灵敏度为94％，特异度为96％。MRI检查的灵敏度较CT检查高，常用于诊断隐匿性舟状骨骨折，对可能发生缺血性坏死的舟状骨近极骨折诊断特别有用，但该技术在区分单纯骨小梁骨折与皮质骨折方面存有局限性。因此，CT检查仍然是舟状骨骨折分类及治疗方案制定的金标准。当CT或MRI检查高度怀疑又无法确诊是舟状骨骨折时，可通过腕关节镜确定是否存在其他腕骨骨折或韧带损伤等合并伤。解剖学的“鼻烟窝”是指在腕和手背桡侧当拇指进行充分的外展和背伸时，形成一个尖端朝向拇指的三角形的凹陷。在舟状骨特殊角度的视图上（白色实线箭头）寻找线状的骨折线。穿过舟状骨腰部的骨折可导致该骨近端的缺血性坏死腕部的放大正位片显示，舟状骨的近端（黑色实线箭头）比远端（白色实线箭头）更致密。舟状骨的腰部存在骨折（白色虚线箭头）。由于舟状骨血供的独特性（从远端到近端），穿过腰部的骨折可以中断近端的血供，而具有正常血供的手腕其他组成骨则成为脱钙骨。这使得舟状骨的近端相对手腕的其他组成骨看起来更致密2儿童桡骨和尺骨的扣带型骨折漏诊原因：当桡骨颈发生骨折时容易损伤骨间后神经，主要a表现为伸腕能力弱和不能伸指，引起垂腕、垂拇、垂指，以及虎口区感觉减退等症状。由于桡骨头的血供在骨骺愈合前完全依靠附着于桡骨颈周围的滑膜内的血管供给，因此桡骨颈骨折容易引发桡骨头缺血坏死。4岁时小儿桡骨头和桡骨颈已近成人外形，7岁时已形成典型的骨化核，16～18岁骨化中心与桡骨主体融合。在桡骨上端骨骺骨化中心尚未出现前，骨折常常易漏诊。肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨上段骨折、肘关节脱位、肱骨内外髁骨折等并发伤容易通过X线片鉴别，对儿童常见的部分无明显移位的青枝骨折或嵌插骨折，以及儿童的桡骨头骨化中心尚未形成的桡骨颈骨折，X线片也容易漏诊。如何避免漏诊：若骨折严重，X线片显示模糊，临床症状高度怀疑桡骨颈骨折时，可行CT检查。通过CT三维重建可以直观地显示桡骨颈骨折情况，指导后续的手术治疗和判断预后。儿童桡骨头骨化中心一般5岁左右出现，通过MＲI辅助检查可明确桡骨头发育情况、桡骨头坏死评估、骨骺及附近韧带等软组织损伤情况，在桡骨颈骨折诊断与随访方面具有无可比拟的优越性，但是其检查费用高，检查时间长，儿童检查需药物镇静，无法满足急诊治疗的需要。青枝骨折和隆起骨折不完全骨折是仅累及一部分骨皮质的骨折。它们倾向于发生在比正常骨质更“软”的骨骼中，例如在儿童中或具有骨软化疾病的成人中，及在骨软化症或Paget病的成人中。桡骨远端一个青枝骨折（A），只累及一部分（白色虚线箭头），但不是整个骨皮质（白色实线箭头）。在桡骨远端的隆起骨折（扣带骨折，B）中，观察到了骨皮质的褶皱（黑色实线箭头）3桡骨茎突骨折漏诊原因：常规进行前后位、侧位、斜位X线检查，对于大多数桡骨茎突骨折来说不容易漏诊；但是对于无移位的骨折，极容易漏诊。桡骨茎突骨折是一斜行的骨折，常累及关节面，常发生于轴向应力或直接打击。如何避免漏诊：沿着肱骨远端后方寻找新月形的脂肪垫，由正常时不可见的关节囊内滑膜外脂肪构成，外伤时关节血肿导致关节囊肿胀，脂肪垫远离骨骼向上方抬起，即后方脂肪垫征阳性如下图。桡骨头骨折伴关节积液，正位（A）和侧位（B）片。桡骨头骨折（黑色虚线箭头）是成人中最常见的肘关节骨折。沿着肱骨远端后方寻找新月形的脂肪垫（黑色实线箭头），由正常时不可见的关节囊内滑膜外脂肪构成，外伤时关节血肿导致关节囊肿胀，脂肪垫远离骨骼向上方抬起，即后方脂肪垫征阳性。几乎所有的骨片均包括至少两个彼此成90°的视图，称为正交视图。许多操作指南要求两个额外的斜位片，以便能够观察到更多的骨皮质4急性肩关节后脱位初诊的漏诊问题漏诊原因：（1）癫痫发作时，患者意识不清，对危及生命合并伤的救治时容易遗漏同时合并存在肩关节后脱位；（2）急性肩关节后脱位患者肩关节可以有一定幅度的肩关节外展和内旋活动，但是患肩处于固定的内旋位，外旋活动绝对受限（下图c，d）。医患双方均有可能把肩关节后脱位后出现肩关节活动受限误认为肩部软组织损伤或“冻结肩”，导致患者就医不及时和漏诊。如何避免漏诊：（1）依赖肩关节正位X线片无法确诊是否存在肩关节后脱位。有些影像学征象如“灯泡征”、“肩胛盂空虚征”等缺乏特异性，只能作为高度怀疑肩关节后脱位存在的影像学间接依据（如下图）。肩关节X线腋位片是确诊肩关节后脱位的可靠方法。据此建议对肩关节外伤患者的常规影像学检查方法必须包括X线腋位片或肩胛骨侧位片。（2）CT检查：如果无法获得患者的配合，拍摄肩关节腋位X线片，对临床疑似病例须行CT检查。CT是诊断肩关节后脱位及其伴随骨折的可靠方法，并且可以精确测量肱骨头前内侧压缩性骨折的面积或肩胛盂磨损的程度，有助于治疗方案的制订。但是，CT检查的费用较高，患者在检查过程中接受的电离辐射剂量远高于普通平片，同时还需专门的技术人员协助对扫描结果进行图像处理后才能获得重建的三维图像。这些因素使CT检查难以作为急诊筛选肩关节后脱位的手段。（3）磁共振检查：磁共振检查在急性肩关节后脱位的诊断上的作用有限。借助磁共振检查可以全面评估盂唇，关节囊，盂肱后韧带和肩袖的损伤程度。对R-HS缺失面积较小的急性肩关节后脱位患者，如果在全麻下手法复位失败，应当警惕是否存在肩袖或肱二头肌长头腱嵌顿在肩胛盂。建议在进一步治疗前，借助磁共振检查以明确诊断。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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