手和上肢畸形
国际手外科学会联合会(InternationalFederationofSocietiesforSurgeryoftheHand,IFSSH)于年通过了手和上肢先天畸形OMT分型[33]。该分型系统将先天差异分为“畸形”、“变形”、“发育不良”和“综合征”。Bae等人通过随机选择的前瞻性、多中心先天性上肢异常登记表，研究了OMT分型的可靠性[34]。观察者间可信度大体上一致，来自不同机构的4名小儿手外科医生近乎完美的一致性证明了该分型的可重复性。
大多数有先天性尺桡骨融合患儿的功能受损轻微并不需要手术干预。但是那些双上肢受累或极度旋前(60°)的患儿适宜行前臂的旋转截骨。Simcock等人介绍了31例在骨性结合区行前臂旋转截骨的治疗结果[35]，采用包括预防性的前臂筋膜切开在内的标准手术入路。并发症发生率为12%，但未发生骨筋膜室综合征、血运不良、骨不连、内固定失效。Hwang等人描述了治疗先天性尺桡骨融合的另一种截骨技术(包括尺骨近端三分之一和桡骨远端三分之一)，伴或不伴尺骨髓内固定[36]。应用该截骨技术未发生一些重大并发症，但有些患者存在有轻度成角畸形。
骨骼肌肉系统感染
对小儿化脓性关节炎缺乏正确诊断和治疗是导致发病率较高的潜在来源。在莱姆病的流行地区，由于重叠的临床和影像学特征，化脓性关节炎和莱姆病的鉴别具有挑战性。Baldwin等人回顾分析了例表现为膝关节积液，最终诊断为化脓性关节炎(细菌培养阳性或关节液白细胞计数细胞/㎜3)或莱姆病(莱姆免疫球蛋白G免疫印迹分析阳性)[37]患者。化脓性关节炎独立预测因素包括年龄小于2岁、发热史、C-反应蛋白4mg/L、膝关节疼痛伴活动度降低。
当怀疑是小儿肌肉骨骼感染时，在治疗上存在着一个问题，即是难以确定致病微生物。Carter等人的一项前瞻性研究表明，利用PCR技术来补充诊断小儿化脓性关节炎时，在细菌培养阴性的病例中，有20.6%的患者PCR提示有细菌存在[38]。但是PCR诊断结果时间较长(平均14.6天)，导致该技术难以应用。
虽然大多数小儿化脓性关节炎仅需单纯行手术引流，但某些患者需多种治疗方式。Telleria等人回顾例手术治疗儿童化脓性关节炎的病历，确定二次翻修的危险因素，其中包括诊断延迟，菌血症的表现，CRP显著升高或在术后前4天增高[39]。这些研究结果表明，仅通过一次清创手术可能会导致治疗的失败，需更积极的治疗。邻近感染可能是初次手术引流失败的原因之一，Rosenfeld等人回顾性分析87例化脓性关节炎患者，采用核磁检查，59%的患者发现了邻近感染灶(骨髓炎、骨膜下脓肿，或肌肉脓肿)[40]。年龄大于3.6岁、CRP13.8mg/L、症状持续3天、血小板计数×细胞/mL、中性粒细胞计数8.16×细胞/mL提示存在临近感染。
髋
AAOS发表了婴儿从出生到6个月发育性髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DH)的诊断和非手术治疗循证指南[41]。该指南已获美国儿科学会、北美国儿科矫形学会、儿科放射学学会和医学超声诊断学会的认可。在现有文献证据的基础上，有2条推荐被评为“中等”等级的证据；不支持所有新生儿行通用性超声筛查，但小于6个月的婴儿有以下风险因素：臀位、家族史或临床不稳定史，应行超声检查。一些附加的建议包括，年龄大于4个月时使用正侧位片代替超声；对临床体检发现阳性不稳定体征的患儿采用超声引导下治疗；小于6个月龄婴儿前一次筛查正常再重新筛查；检查正常但超声提示异常的婴儿，在不使用支具的情况下临床观察；体格检查提示髋关节不稳呈阳性，立即或延迟行支具固定；髋关节不稳初始治疗越过Pavlik、Craig或Frejka夹板，直接使用vonRosen夹板；不稳定髋关节治疗期间定期的体格检查和超声检查，只得到“有限”的证据等级支持。
布莱恩式牵引法用以研究DDH患者术前牵引是否能降低切开复位率和骨坏死率[42]。该回顾性调查包含例年龄不足3岁、研究期近30年DDH患者。固定脱位和Ortolani查体阳性髋患儿包括在内。例髋采用了牵引治疗。在这两种类型的髋关节脱位中，布莱恩式牵引法对成功实现闭合复位或降低骨坏死率没有益处。
两篇关于股骨头骨骺滑脱(slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE)的研究，评价了不稳定的股骨头骨骺滑脱术中股骨头内压(intracranialpressure,ICP)监测的作用。Jackson等人对9例不稳定的股骨头骨骺滑脱患者行经改良的dunn入路切开复位术，术前和术后旋股内侧动脉超选择性动脉造影[43]。这些患者在术中同时行ICP监测。有6名患者术前血管造影提示股骨头无动脉血流，其中4名在术后的动脉造影中发现股骨头恢复动脉血流。通过ICP监测，6名患者中有5名在术中便恢复了动脉血流，但有2名患者在后来发生了骨坏死，其中包括1名ICP监测发现术中恢复了动脉血流的患者。作者认为，即便ICP监测提示血流恢复也不能保证之后不发生骨坏死。无动脉血流则提示可能发生骨坏死。Schrader通过采用螺钉治疗的23名患者(29髋)研究术中ICP监测的实用性[44]，有15髋为不稳定。手术采用温和的闭合复位、通过用以固定髋关节的7mm空心螺钉的孔道插入ICP监测仪器。ICP监测发现，6个不稳定髋未回复血流灌注。6髋采用经皮囊袋减压的血流均得以恢复。经2年随访未发现骨坏死病例。
神经肌肉疾病
有两项研究对股骨近端截骨治疗小儿脑瘫和髋关节畸形进行了评估。Shore观察了采用内翻去旋转截骨术(varusderotationosteotomy,VDRO)治疗的名患儿(髋)的中期(平均随访8.3年)疗效。研究发现，以是否需要再次手术或者髋移位超过50%的标准来界定手术的存活率，年龄较大、脑瘫患儿粗大运动功能分级系统(GrossMotorFunctionalClassificationSystem,GMFCS)分级较低、外科医生手术量增加预示着手术成功率更高[45]。此外，他们发现，在VDRO时行软组织松解可预防翻修手术的发生。在另一项研究中，93例大脑性麻痹患儿行股骨旋转截骨术结合多层次软组织松解(平均年龄6.2岁，患肢)[46]。通过比较术前及末次随访(平均6.3年)时临床检查及步态，来评估这些措施改善股骨前倾维持矫正、步态改善的能力。髋关节内外活动度明显改善，步态分析表明横向平面髋关节旋转、足前进角得到了最大程度改善。
一项前瞻性、随机、三盲、交叉设计的研究，探索椎旁肌肉注射A型肉毒毒素对脑性瘫痪伴神经肌肉型侧弯患者影响[47]。对照组注射生理盐水，两组患者6个月后在超声引导下再次注射。研究内容包括影像学指标、生活质量评分、对孩子的健康状况的家访结果。16名患者纳入研究，但因一名患者死于肺炎导致该研究早早终止。剩余的数据表明，注射肉毒毒素与注射盐水相比，并无影像学或临床上的获益。
足畸形
肌腱切断术前影像学检查预测值被用以评估Ponseti法治疗马蹄内翻足[48]。所有的影像学参数研究数据，只有在限制性的被动背屈侧位片与复发风险增加相关；使用15°作为过中立位的临界值，可预测Ponseti法成功Bocahut等人报道了他们的畸形足理疗经验[49]。历经14年(~)，他们共对例患者进行了后内侧松解并随访10.8年。矫正不足(11足)和过度矫正(17足)率均较低，同时具有较好国际马蹄内翻足研究组评分。作者的结论是，对理疗效果不佳的患者，广泛的软组织松解是一个有价值的选择，疗效牢靠。与此相反，Alkar等人的研究表明，对于严重的足部畸形患者，广泛的软组织松解效果并不理想[50]。他们共回顾性分析了66例患者(足)，平均随访20年。28足出现舟状骨缺血性坏死，82足出现半脱位。应用GhanemSeringe功能评分，共0例优、19例良、16例可、70例差。32足出现中度骨关节炎。尽管这些患者的功能评分和影像学结果较差，但剩余92%的患者治疗结果满意。女性患者较男性满意，满意度似乎与步态有关，而不满则与小腿萎缩有关。
循证骨科
本杂志的编辑人员回顾了大量最近发表的与肌肉骨骼系统相关的研究，这些研究获得了更高的证据等级。除了在本文中引用的文章外，其他10篇具有较高证据等级的文章与小儿骨科相关。本综述引用的参考文献均附录在文章结尾。用循证医学的方式、在本专业领域下，我们提供了每篇文章的简短评论以指导读者进一步阅读。
JBoneJointSurgAm.;99:-9
JBJS中文版第3期全文No.5
（郑俊儒翻译；吴兵审校）
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