随着康复工程技术的发展和康复理念的深入，矫形器和残疾人辅助器具在脑瘫康复方面的应用越来越广泛，使用人数呈逐年上升趋势。
矫形器(orthosis)是用于改变神经肌肉和骨骼系统的机能特性或结构的体外使用装置,过去称为支具。残疾人辅助器具亦称残疾人技术辅助器具或残疾人用品,是指能够辅助残疾人代偿其丧失的功能或能帮助其适应环境的各种器具、用品。
矫形器和辅助器具首先要符合生物力学原理、具有较好的疗效,并尽可能地做到结构简单、穿戴方便、重量轻、耐用、安全可靠、无不良副作用、透气性好、易保持清洁、穿戴时不引人注目且价格低廉等。
一、脑瘫患儿应用矫形器及辅助器具的目的
1、抑制肌肉反射性痉挛：通过足底的全面承重和控制关节运动，减少肌肉反射性痉挛。
2、支持功能：通过限制异常运动保持关节的稳定性，加强肢体的承重能力。
3、矫正功能：通过力的作用(如常用的三点力原理)矫正肢体的畸形或防止畸形加重。在儿童生长发育阶段，由于各拮抗肌的肌力和肌张力不平衡或姿势异常，易导致骨与关节的发育异常。当然，也正是由于儿童生长发育时期骨与关节存在较大的可塑性,所以矫形器才能起到矫正作用。
4、保护功能：步行不稳的患儿戴安全帽可避免撞伤头部；使用安全带可限制肢体活动的范围，减少手足徐动型脑瘫患儿的不自主运动，以免自伤。
5、促进运动功能发育：通过矫形器对瘫痪肢体的辅助作用，改善患儿坐、站和步行的能力，促进运动发育。
6、利于培养患儿性格：通过矫形器及辅助器具的使用，提高患儿的生活自理能力，培养患儿自强、自立的生活习惯，塑造坚强的性格。
二、脑瘫患儿常用的矫形器
年，美国国家科学院假肢、矫形器教育委员会提出了一套矫形器的命名方案。该方案规定以矫形器所包含关节的第一个英文字母组合成不同矫形器的名称，如FO(足部矫形器)、AFO(踝足矫形器)、KAFO(膝踝足矫形器)、HKAFO(髋膝踝足矫形器)、KO(膝关节矫形器)、WHO(腕手矫形器)、EWHO(肘腕手矫形器)、CO(颈椎矫形器)和LSO(腰骶椎矫形器)等。年，这套方案被确定为国际标准。需要说明的是,矫形器的样式非常多,仅AFO(踝足矫形器)就有几十种样式。本文仅介绍一些常用于脑瘫患儿的矫形器。
1、足部矫形器(FO)包括各种定制的矫形鞋垫、足托、矫形鞋。
1）矫形鞋垫、足托：多用皮革、塑料海绵板、硅橡胶、热塑性塑料板材制成。鞋垫、足托要尽量做到与足底全面接触,均匀承重,使之能良好地矫正前足外展、横弓、纵弓下陷、跟骨外翻等足部异常姿势。为此,用于脑瘫患儿的足部矫形器多为模塑成型制品,在定制时需要细致地塑取矫正位的石膏阴模。矫形鞋垫、足托主要用于较容易被动矫正的麻痹性外翻平足畸形,并使之保持接近正常的承重力线。为了增加矫正力量，足垫、足托的边缘可以适当加高。
2）矫形鞋：是指治疗足部疾患的特制皮鞋。它通过改变体重的传递方式、稳定踝足关节矫正足外翻、足内翻、平足等足部畸形，从而提高站立行走功能；适用对象与矫形足垫、足托相似；特点是穿用方便(高腰的矫形鞋对矫正垂足有一定作用)；缺点是随着儿童的生长发育必须及时更换新鞋。
2、踝足矫形器(AFO)
踝足矫形器(过去称为下肢短支具)常用于纠正各种足、踝关节的异常姿势,尤以纠正尖足最常用。踝足矫形器可起到扩大足与地面的接触、加强体重的支持、稳定踝足关节、改善步态、防止足部变形等作用,一般用于可被动矫正的痉挛尖足畸形脑瘫患儿。痉挛较严重或因使用矫形器后有可能诱发痉挛加重的患儿则不宜使用。踝足矫形器分金属条踝足矫形器和塑料踝足矫形器两大类。目前,脑瘫治疗中多使用塑料踝足矫形器。
塑料踝足矫形器多用热塑性塑料板按患足的石膏模型制成,与金属条踝足矫形器相比具有与肢体服帖性好、穿着舒服、重量轻、易清洁、不生锈、使用中无杂音、可以穿普通鞋、外观较好、容易为患儿及其家长接受等优点。缺点是踝部的耐用性较差、破损后不易修理和制成后踝关节角度不易调节,以及透气性和吸湿性不好,制做得不好会引起硌痛或磨伤皮肤。
这类矫形器可按其踝部性能分为无踝关节的(硬踝、半硬踝、桡性踝)和带踝关节的；按塑料板材放置的位置分为后侧放置和前侧放置等多种形式。本文只简介几种目前脑瘫患儿常用的品种。
1）后侧弹性塑料踝足矫形器(图1a)
这种矫形器是用特殊的高弹性热塑性塑料板材制成,塑料半壳置于小腿后侧,踝部相当窄,具有良好的弹性,可以帮助踝关节的背屈助动和跖屈阻动,对足的内、外侧没有稳定作用。步行中足跟触地时矫形器踝部具有跖屈弹性阻力,可以缓冲来自地面的冲击力;支撑后期不限制背屈,便于身体重心前移;摆动期具有背屈助力,避免足尖拖地。此种矫形器适用于较容易矫正的外翻足、平足和垂足畸形。
2）后侧硬踝塑料踝足矫形器(图1b)
这也是一类抗地面反作用力的踝足矫形器,特点是足托、踝部、小腿各个部位与相应部位的皮肤全面接触并尽量加宽(以不妨碍矫形器的穿脱为原则),以便将踝关节尽量可靠地固定在功能位。目前,我国脑瘫治疗中这类矫形器用得最多,主要用于治疗中度痉挛性尖足。此类矫形器的主要作用是：通过托起足的纵弓、横弓,矫正足的内翻、外翻和平足畸形；通过足底全面承重,抬起足趾,使用足趾痉挛抑制横条、分趾垫固定踝关节,减少对小腿三头肌、屈趾肌的牵拉,抑制跖屈肌的痉挛，改善步行功能。此类矫形器由于固定了踝关节,因此必须在穿好鞋后仔细检查、调节对线(即承重力线)。正确的对线是：患儿穿好鞋,站立位,侧方观察患儿的小腿应前倾约5°(小腿前倾角度小,甚至后仰可以引起膝关节的过伸畸形)，膝关节微屈(以利步行中足向前滚动)。
3）带侧方压垫的硬踝塑料踝足矫形器(图1c)
以上述的硬踝塑料踝足矫形器为基础,增加了侧方海绵压力垫,具有较好的控制足内翻、外翻的能力。
3、动态踝足矫形器(dynamicankle-footorthosis,DAFO)(图2)
这是目前国际上应用最广泛的一种肌张力抑制型矫形器,用薄而比较软的塑料板模塑制成。由于此种矫形器的内外上缘超过踝部,因此又称为踝上矫形器(supramalleolarorthosis,SMO)。这种矫形器要求与足部全面接触,有较强的矫正足内翻、外翻和平足畸形的作用,能保持足部的正常承重力线。如将矫形器踝部的前方、后方切除后,踝关节可保持一定的跖屈、背屈活动。这样,既可以一定程度地抑制痉挛、矫正畸形、保持正常对线，又能使踝关节有一定的活动范围，促进下肢肌肉运动的协调发展,不断改善步态。动态踝足矫形器适用于轻度痉挛、足部畸形比较容易矫正的脑瘫患儿。对于痉挛比较严重的患儿则应选用硬踝塑料踝足矫形器。
4、膝踝足矫形器(KAFO)和髋膝踝足矫形器(HKAFO)：也称长下肢矫形器,常用于膝踝关节姿势异常、站立行走困难的患儿。
如果患儿的膝关节屈曲,可以在膝踝足矫形器的膝关节处安装附件,使膝关节保持伸展位,这样在矫正膝关节畸形的同时,还可以使下肢得到支持。如果患儿合并有尖足、外翻平足,可在使用膝踝足矫形器的同时应用矫形鞋垫、足托。穿戴膝踝足矫形器后,可以开展站立、行走训练。注意,在应用这种矫形器后,步行中摆动期膝关节不能屈曲,呈直腿步行,属非生理步态，所以，这种矫形器只在训练时使用。
痉挛性尖足合并膝关节过伸是脑瘫患儿的常见症状,其中大部分患儿穿用正确对线的硬踝踝足矫形器不但可以矫正足部畸形，而且可以矫正膝关节过伸畸形。此外,也可使用膝踝足矫形器,使膝关节轻度屈曲5°—10°，这样膝关节屈曲保持自由,但过度伸展受限。矫形器穿戴后就可开始练习拄拐或独立步行,当患肢的支持功能逐渐增强后可去除矫形器。
手足徐动型的患儿即使已经能够扶站,但往往由于不随意运动一侧下肢呈屈曲状,致使独立步行困难。这时应设法使屈曲的下肢伸展。有膝关节锁的膝踝足矫形器可使膝关节稳定在伸展位，达到辅助患儿步行的目的。
为了双下肢在晚间睡眠时也能保持正常的姿势,同时被动牵拉痉挛的肌腱,可考虑在夜间使用矫形器。但是，夜间使用会妨碍患儿发育,易出现压伤,所以使用要慎重。
5、髋关节外展矫形器
此种矫形器可以限制髋关节内收肌群因痉挛而出现的不随意内收运动,改善步态,还可以防止和治疗继发性髋关节脱位，适用于有剪刀步态的脑瘫患儿(此类患儿内收肌紧张，造成步行时两足相绊，经常摔倒)。
6、下肢扭转矫形器(twisterorthosis)
这类矫形器分两种：一种是弹力带式的,由腰带、弹力带构成,弹力带一端接于腰带上,然后从大腿内侧或外侧缠绕下肢,另一端固定在鞋底的外侧或内侧,依靠弹力带的弹力矫正髋关节的旋转畸形；另一种是轴索式的,也是一端连接在腰带上,另一端连接在鞋底的侧缘，其特点是扭力较大,穿戴比较舒服。下肢扭转矫形器一般仅适用于小儿,年龄越大矫治效果越差。膝关节或踝关节松弛、承重力线异常者慎用。
7、腕手矫形器(WHO)
腕手矫形器可以纠正腕关节屈曲、拇指内收、握拳的异常姿势,使腕关节背伸、拇指外展,使腕手处于功能位,预防屈曲挛缩,适用于腕手处于屈曲痉挛状态的脑瘫患儿。
三、脑瘫患儿矫形器的选用
应根据肌肉瘫痪部位、痉挛严重程度和关节畸形情况选择矫形器。
1、可被动矫正的麻痹性外翻平足
可选用各种平足垫托起足弓,矫正跟骨外翻。儿童多选用塑料海绵或皮制平足垫。成人严重的外翻平足需选用塑料板或金属板制成的平足垫。
2、痉挛性尖足、马蹄足
这是脑瘫患者最常见的症状,可以根据痉挛的严重程度和尖足、马蹄足的不同表现选用矫形器。
1）潜在的痉挛性尖足
患儿仅在步行摆动期出现尖足(实际上是垂足),站立位不出现尖足、马蹄畸形,可选用软踝塑料AFO以矫正步行摆动期出现的尖足。塑料踝足矫形器应按患儿的模型模塑成型。合并有明显足跟内翻、外翻畸形，以及轻度踝关节跖屈肌痉挛者，可以选用动态踝足矫形器。
2）可被动矫正的结构性痉挛性尖足
患儿在步行摆动期和支撑期都出现尖足畸形,站立位多合并有膝关节过伸和足内翻或外翻畸形,可选用硬踝塑料AFO。合并有足内翻或外翻的应在外踝或内踝部位加软垫;为减少反射性痉挛可将AFO的足趾部分向上翘起并增加跖骨头后的横弓垫；对轻度外翻的可托起足弓；为减少膝过伸可采用髌韧带承重式AFO(亦称为抗地面反作用力AFO)，这种矫形器既可较好地抑制小腿三头肌、屈趾肌的痉挛，又可通过压迫髌韧带止点减少股四头肌痉挛。
3）畸形性痉挛性马蹄足
患儿出现的马蹄、外翻、平足畸形用手无法被动矫正，原则上不适合直接使用矫形器,应手术矫正，术后即时使用矫形器防止畸形复发。
3、痉挛性马蹄足合并髋、膝畸形
患儿髋关节的畸形多为痉挛性或非痉挛性屈曲、内收、内旋畸形,步行呈剪式步态,可选用具有减轻痉挛、矫正畸形、稳定人体重心、改善肢体静力学对线等作用的KAFO或HKAFO。但由于KAFO和HKAFO结构复杂、重量大、能耗大、穿脱不方便,特别是使步行受到一定的限制，所以,一些病例可在夜间使用,以保持方便的仰卧姿式。矫正因膝关节屈曲痉挛而引起的膝关节屈曲挛缩畸形可选用带有可调伸膝角度膝铰链的KAFO。跟腱延长、内收肌松解术后可选用带膝锁并能调节最大伸膝角度的KAFO,为将双髋关节控制于外展30°—45°位,可在双侧KAFO之间附加外展支撑杆。
4、痉挛性四肢瘫
多数痉挛性四肢瘫患儿没有行走的可能，应用矫形器的主要目的是合并使用各种坐位保持装置，帮助患儿坐直、坐稳，而且可依靠轮椅喂食。
本文来自：《中国康复理论与实践》，作者：赵辉三、刘建军、胡莹媛
——TheEnd——
赞赏
推荐文章
热点文章
