文章作者
高凯鸣
作者单位
医院
各位读者，大家好！
近期，我们邀请到来自医院手外科的高凯鸣教授，从多年临床诊疗和经验出发，通过周围神经损伤的理论概述、损伤分类和治疗原则、神经修复技术以及四肢单根周围神经损伤的诊治，与大家一同探讨周围神经损伤的临床诊疗。
上一期我们为大家介绍了四肢单根周围神经损伤的诊治（九）——桡神经损伤的手术治疗。
今天将为大家介绍：四肢单根周围神经损伤的诊治（十）——腋神经的功能解剖、临床表现与诊断以及腋神经损伤的手术治疗。
第四部分：四肢单根周围神经损伤的诊治
腋神经损伤
应用解剖
腋神经的走行、分支与分布
腋神经由颈5和颈6神经根纤维组成，经上干后股从臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面。
分支支配三角肌、小圆肌，其感觉支支配三角肌区皮肤。
临床表现与诊断
临床表现
腋神经损伤后感觉障碍不明显，因此，通常因上臂不能主动外展而容易发现三角肌瘫痪，由于冈上肌的作用和肩胛骨的旋转，在三角肌瘫痪的情况下上臂仍可有外展动作，所以检查时必须观察和触摸三角肌的收缩。
检查与诊断
神经电生理检查可发现三角肌失神经支配表现，腋神经三角肌不能引出运动复合动作电位。若合并臂丛神经其他分支的损伤则还会出现其他神经损伤的症状。
手术治疗
神经修复
——暴力作用在前方
最好用显露臂丛神经远端的切口显露腋神经。外旋上臂，沿腋神经进入四边孔，必要时将喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌从喙突上松解。
——暴力作用在后方
由腋后襞近端5cm作切口与三角肌后缘平行向远端延伸，止于肱骨三角肌粗隆后方，将三角肌后缘与冈下肌、小圆肌和大圆肌及肱三头肌分离，从四边孔出口处找到腋神经，其小圆肌分支常起自此处近端，在腋神经出四边孔后分为支配三角肌的运动支和至皮肤的感觉支。
——腋神经在四边孔内损伤或有大的缺损
若要闭合，则需要前后两个切口。神经束间移植是闭合神经缺损的首选方法，由于移植处张力小，允许早期活动。
——闭合性损伤
该损伤3~12个月内可能无法得到明显功能恢复的效果，但大多患者还是倾向于完全恢复。
Alnot报道：37例腋神经损伤修复的患者，其中33例神经移植，1例直接修复，3例松解，25例单纯腋神经损伤中23例肌力恢复到M4或以上。
功能重建
陈旧性损伤或神经修复后恢复不佳的，可考虑行功能重建术。
——斜方肌移位术
—简介
Holfa（）提出用斜方肌移位代替三角肌；Mayer（）用阔筋膜延长斜方肌重建三角肌功能，Bateman（）用斜方肌末端带着肩峰固定于肱骨大结节处。手术方法一直在不断改进。
—适应症
本手术适用于三角肌麻痹，斜方肌及肩关节周围肌肉，如冈上下肌、肩胛下肌等必须良好。术后将肩关节制动在外展90°位、充分外旋5、6周后改变为可调节支架逐步恢复功能锻炼，10周后完全解除制动。
——肩关节固定术
腋神经及肩胛上神经均为不可逆损伤，肩关节存在脱位或半脱位，其四周无可供移位的肌肉，但前锯肌及斜方肌功能良好，则可行盂肱关节融合术，以使患者借助于该两块肌肉外旋肩胛骨，从而恢复一定的肩外展功能。
固定的角度为肩外展60°~70°（儿童90°），前屈30°~40°、旋转中立位。儿童手术年龄不低于12岁。
—待续—
下一期，将继续为您介绍四肢单根周围神经损伤的诊治（十一）——坐骨神经的解剖、临床表现与诊断。
下期预告
四肢单根周围神经损伤的诊治（一）
四肢单根周围神经损伤的诊治（二）
四肢单根周围神经损伤的诊治（三）
四肢单根周围神经损伤的诊治（四）
四肢单根周围神经损伤的诊治（五）
四肢单根周围神经损伤的诊治（六）
四肢单根周围神经损伤的诊治（七）
四肢单根周围神经损伤的诊治（八）
四肢单根周围神经损伤的诊治（九）
作者介绍
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