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Lisfranc损伤指跖跗关节和楔间关节的骨质或韧带损伤，包括稳定损伤、部分扭伤、中足严重移位、不稳定骨折或骨折脱位。近几年，Lisfranc损伤发病率呈逐年增加趋势，成为骨科医生研究的热点及难点。
由于解剖结构和损伤机制复杂，依据X线片进行诊断，大约20%的Lisfranc损伤会被漏诊或误诊。因此，依据常规X线片诊断不明确时，应拍摄负重位X线片或进行CT、MRI检查以明确诊断。
解剖学及相关问题
★独特的Lisfranc关节骨性结构：3块楔骨（C-C3）、舟骰骨远端、5块跖骨（M-M5）
跖跗关节、近侧跖骨间关节、前跗骨关节
第2跖骨插入内外侧楔骨之间，形成榫卯样结构
Lisfranc损伤患者M2插入深度显著小于正常足
★跖骨“拱门状”结构：跖骨“拱门状”结构
各跖骨基底部上宽下窄的倒三角结构
第二跖骨基底部（最高点）
★三柱理论ChiodoMyerson:年，dePalam对中足解剖发现，中足关节囊存在相互分离的三部分，各部分内关节囊相互交通。
内侧柱：C1-M1中间柱：C2-M2、C3-M3、C1-C2、C2-C3、M2-M3、C3-M4、C3-M2外侧柱：Cu-M4-M5、M4-M5相应的固定方式：内侧、中间柱坚强固定；外出柱弹性固定。
★跖跗关节复合体韧带
背侧、骨间及跖侧三部分
跗骨间、跖骨间及跖跗间韧带
跗骨间韧带均较厚且强度较高
背侧跖骨间韧带仅M2-M5存在
脱位时M2-M5移位一致
内侧柱与中间柱容易分离
★独特的Lisfranc韧带复合体：
包含背侧（dC1-M2)、骨间（C1-M2)、及跖侧（pC1-M2M3）Lisfranc韧带
背侧最薄弱，导致Lisfranc损伤时易发生背侧移位
骨间及跖侧强度最高
中足横向不稳的主要原因
内侧楔骨与第2跖骨间距增宽
解剖常有变异（跖侧韧带）
走行都为斜形
★Lisfranc韧带结构变异：
C1、Ｃ２、Ｃ３代表内、中、外楔骨
M1、M２、M３代表第１、２、３跖骨
损伤机制
根据所受的暴力，Lisfranc损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤多为外力直接作用于此关节的高能量损伤，往往是由于重物落在脚上或挤压伤及相关的运动损伤，易造成Lisfranc关节的骨折、脱位，多合并周围软组织损伤。间接损伤更常见，常为低能量损伤，主要为扭伤，受力的大小及范围较直接暴力小，关节周围组织的损伤较轻，可致Lisfranc关节脱位、半脱位。
分型
Quenu-Kuss骨折-脱位分型和
Hardcastle骨折-脱位分型
▼Quenu等首次报道Lisfranc关节损伤，将其分为３种类型，即同侧移位型、单独移位型和分离移位型，目前这一分型仍广泛用于临床。
Hardcastle等在先前研究的基础上将Lisfranc关节损伤分为３种类型：Ａ型（同侧移位型）、Ｂ型（单独移位型）和Ｃ型（分离移位型）。
Myserson改良分类
▼
A型：包括全部5块跖骨的移位，伴有或不伴有第2跖骨基底骨折。常见移位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧型。
B型：一个或多个关节仍然保持完整。B1——内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节。B2——外侧移位，可累及第一跖楔关节。
B1——内侧移位B2——外侧移位
C型：属于裂开性损伤，根据裂开程度分为C1部分裂开、C2全部裂开。这类损伤通常是高能量损伤，应特别注意筋膜间室综合征。
C1部分裂开C2全部裂开
韧带完全断裂和不完全断裂
▼
年，Coetzee根据韧带的完整程度，将Lisfranc关节损伤分为韧带完全断裂和不完全断裂２种类型，其中韧带完全断裂型又分为无明显关节内骨折和关节内粉碎骨折２种亚型。
诊断
Lisfranc关节解剖结构复杂，依据X线片进行诊断，大约20%的Lisfranc损伤会被漏诊或误诊。因此，对中足损伤患者要详细询问病史、仔细进行体格检查，并行必要的影像学检查。
1.临床表现：
患者表现为足的畸形、疼痛、肿胀和足背触痛。
应有高度的临床警惕性：
20℅患者误诊。
40℅患者第1周没有得到治疗。
不要轻易诊断为“中足扭伤”。
必须仔细地行神经血管检查，因为跖跗关节脱位伴随撞击伤，可导致足背动脉部分或完全断裂。另外，高能量损伤可导致足显著肿胀；必须通过连续的神经血管和骨筋膜室压力检测判断有无骨筋膜室综合征。
应力试验：检查者用手固定后足，轻柔地使前足被动外展和旋前，当前足旋前后活动时可诱发疼痛。
2.体格检查：
患足不能负重，中足足背疼痛、瘀斑
一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨，观察是否出现疼痛
横向应力试验
3.X线片★正位X线
最好拍负重X线，对于不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放射学检查常提示正常。可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。
★30度斜位片
可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。
★侧位片
跖骨不能超过相应楔骨背侧。
★异常X线
楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提示Lisfrance韧带的撕脱。
内侧楔骨应在第5跖骨背侧，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能有损伤。
寻找骰骨有无骨折、舟楔关节有无脱位。
相关骨折最常发生于第二跖骨基底部，也可见于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨。
4.CT
CT可发现24%的X线片无法显示的隐匿性Lisfranc损伤CT可全部显示1mm、2mm的移位（X线片仅能显示1/3)CT对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳图示：左图-图A：冠状位CT示第1、2跖骨基底部增宽；右图-图B：冠状位CT示第2跖骨基底部撕脱骨折。
5.MRI检查
低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚。
韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤。
评估Lisfranc韧带损伤程度可达到70%到90%的准确度。
治疗
保守治疗
▼
部分Lisfranc关节损伤（扭伤）属稳定损伤，负重位Ｘ线片没有移位（＜２ｍｍ）的患者可采取保守治疗。用非负重石膏固定６周，随后在足弓垫保护下逐渐部分负重，直至12周完全负重。注意应拍摄负重位Ｘ线片以明确治疗效果并决定负重时间。一般认为，非手术治疗的患者完全恢复、进行体育活动或其他剧烈活动需要3-4个月。
手术治疗
▼
1.闭合复位内固定
对于低能量、间接暴力导致骨折移位较小（≤２ｍｍ）的Lisfranc损伤，可尝试闭合复位。固定方法一般选用克氏针固定，具有操作简单，时间短，对软组织创伤较小的优点。但是仅使用克氏针固定时，存在骨折块易沿克氏针滑移而出现复位丢失、固定不牢，中足无法形成坚固的弓形结构，易出现松动、断针、钉道感染等缺点。而且Lisfranc损伤后期并发症的发生主要与复位不佳、固定不坚强以及固定时间不充分相关。若闭合复位克氏针固定失效后，需及时发现，并及时处理甚至条件允许改切开复位内固定，减少发生慢性创伤性关节炎的可能性。
2切开复位内固定
切开复位内固定目前固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱克氏针弹性固定。螺钉固定固定效果确切，适当加压还可增加关节的稳定性，利于Lisfranc韧带的修复，但其方向性较差，对术者手术技巧要求相对较高，多次校对和置钉容易对关节软骨造成新的损伤。
空心钉导向性好，对关节软骨破坏较小，“Lisfranc通道”的提出有利于指导导针置入方向，减少关节软骨破坏，并且证实空心螺钉强度具有足够承受局部应力，未发现断钉情况。无头加压空心螺钉与普通螺钉相比，其自攻及埋头设计，避免对肌腱的干扰。且其本身对皮质骨未施加压力，避免导致医源性骨折。取出螺钉时也会产生很大的软骨缺损，吸收螺钉可避免了二次手术取钉，但其存在固定可靠性欠佳、螺钉吸收后关节退变等弊端。
接骨板固定Lisfranc损伤较螺钉固定具有诸多优势，接骨板能提供稳定的复位和维持强度，有研究显示背侧接骨板固定强度与螺钉固定相似，并可以减少关节软骨的损伤。通过临床对比发现Lisfranc损伤行背侧钢板内固定术，取得了良好的疗效，但其损伤相对较大，对切口周围软组织条件要求也较高。
3.关节融合术
一期关节融合术的手术适应证为严重损伤无法行内固定或内固定失败的患者。一期融合较切开复位内固定困难和复杂，要求轴线排列满意后用加压螺钉固定。对于严重粉碎的骨折则取出关节软骨后用桥接钢板固定，必要时可植骨。手术时一般只融合内侧柱和（或）中间柱，外侧柱保留一定活动度，不建议行三柱融合。二期关节融合术适用于无法恢复功能的陈旧性损伤、创伤性骨关节炎以及长期疼痛的病例。
虽然关节融合能获得相应的稳定，但是不符合Lisfranc关节的生物力学特点，融合后仍然疼痛或出现足部转移性疼痛。因此Mulier等认为跖跗关节融合术更应作为切开复位内固定术后，作为处理严重的慢性疼痛的补救手段。
总结
Lisfranc关节解剖结构复杂，损伤表现形式多样化，漏诊率较高。临床应结合详细的病史、临床表现、物理学和影像学检查，早期作出准确的诊断，根据损伤的严重程度和临床分型，选择合理的治疗方式，提高治疗效果，减少后遗症，提高患者治疗满意度。
参考来源：1.《Lisfranc损伤诊疗研究进展》（中国骨与关节损伤杂志年6月第32卷第6期）
2.《Lisfranc损伤的诊治进展（中医正骨年6月第31卷第6期）
3.《Lisfranc关节损伤研究现状及进展》（西北国防医学杂志 年9月30日第39卷第9期）
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