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转自丁香园用户“easteagle”
病例简介
患者男，43岁，工人，3楼高处坠落伤致头颈部疼痛活动受限，右肩疼痛。无四肢麻木、无力。既往无特殊病史，受伤前无歪脖子、无颈椎活动受限。查体：神志清楚，对答切题，颈部左侧旋转固定，四肢肌张力、肌力正常，感觉正常。神经系统病理征阴性。
查颅脑CT：蛛网膜下腔出血，住神经外科。从当时拍颈椎X线，可看到颈椎枢椎齿跑到寰椎前弓前方，遂予进一步检查CT、MRI。
诊断：颅脑外伤，外伤性蛛网膜下腔出血，脑挫伤。颈椎寰枢椎脱位，右侧锁骨骨折。
从CT上看，患者寰枢椎脱位，枢椎齿状突跑到寰椎前弓前方，及其稀奇的是患者无颈椎骨折，无神经损伤瘫痪。极其罕见，在坎贝上也看不到这样损伤描述。
请大家讨论，诊断，损伤机制、治疗等。准确的描述诊断？
有料回复
丁香园园友“利而不害”
1.应该是寰枢关节后脱位，没有齿状突骨折及神经损伤；（Posterioratlantoaxialdislocationwithoutfractureandneurologicdeficit）2.损伤机制一般认为是颈椎牵引性过伸性损伤造成；头面部在过度牵引性、后伸型损伤时，齿状突尖韧带及翼状韧带断裂，寰椎前弓超过齿突尖而发生后脱位；横韧带往往没有断裂；对于没有骨折及神经损伤的寰枢后脱位，患者是幸运的；因为一部分过伸性损伤的患者在受伤时及发生死亡。3.治疗a有报道对于部分此类患者，可行闭合牵引复位；但此类操作技术要求高，风险较高；牵引的重量难以准确掌握，在牵引过程中，一旦过度牵引，即有可能造成患者死亡；牵引过程中需要影像学监测及神经功能监测；并且需要配合使用颈椎的旋转、伸、屈等动作。b有部分报道前路做齿突部分切除后复位。c对于复位后的寰枢关节，一部分学者认为没有横韧带断裂的寰枢脱位复位后，稳定性足够，而不做寰枢融合；只是制动一段时间颈椎。有部分学者认为，需要做寰枢融合以重建稳定性；包括前路融合、后路融合等方式。以下是戴力扬教授的一篇相关文章Posterioratlantoaxialdislocationwithoutfractureandneurologicdeficit:acasereportandthereviewofliterature.JiangLS,ShenL,WangW,WuH,DaiLY.EurSpineJ.Jul;19Suppl2:S-23.doi:10./s---2.Epub2Aug28
丁香园园友“seed”
纸上谈兵的说几句：此病例是创伤性寰枢关节不稳，应该属于B型：后方不稳定。受伤机制可能是过伸型损伤，寰枢椎给“扯开”了。覆膜和翼状韧带一定断裂，造成寰椎完全向后脱位。这个在《AO脊柱手册》上有介绍。坎贝尔有些“大全”性质，亚专业仍需看其他专著。有篇文献还是那本书（具体出处不知道了）说脊髓的轴向最大伸缩范围达19%，也就是说成人的脊髓在特定情况下可能像橡皮筋一样扯开10cm左右而啥事没有。这可能就是这个患者寰枢椎被轴向扯分离而脊髓未受损的原因。先颅骨大重量牵引，可以先给到6kg或者14kg甚至20kg或更多。也可以尝试全麻下牵引复位，有时我处理下颈椎骨折脱位均采用全麻后手持牵引弓用尽全力牵拉，通常都能复位。如能复位，则可根据情况选择颈托制动或寰枢椎后路内固定。如不能复位，口咽前路齿状突切除复位，前或后路内固定。
丁香园园友“bonesos”
患者可能受到强大的后伸暴力，造成齿突尖韧带，模韧带，翼状韧带断裂，寰枢关节后脱位，齿突滑过寰椎前弓后缘，出现楼主的寰枢关节前脱位，神奇的暴力，脊髓轴向耐受牵张的能力，远远大于水平的剪切力。故很幸运，患者没有神经症状。治疗不要试图牵引复位，一不容量复位，而且容易出现脊髓损害。可以前路切断部分寰枢前弓，不切齿状突，复位后用钛钢板固定或反向Magerl螺钉固定，必要时辅助后方颈1、2固定，植骨融合。
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