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本文要点
股骨头骨折是一种罕见的损伤，通常发生在髋关节后脱位后。
Pipkin分类是最常用的分类方案。
股骨头骨折主要是由高能量创伤引起的，例如机动车事故或从高处坠落。
紧急治疗包括髋关节紧急闭合复位，然后对股骨头骨折和任何相关损伤进行非手术或手术治疗。
关于治疗股骨头骨折的合适手术方法（前路与后路）一直存在争议。骨折位置、移位程度、关节连贯性和松散碎片的存在以及伴随的损伤是选择适当手术方法的关键因素。
股骨头坏死、创伤后骨关节炎和异位骨化等长期并发症可导致相对较差的功能结果。
NO.1股骨头骨折有哪些分型？Pipkin分型的根据是骨折线与股骨头中央凹的关系，有无股骨颈骨折和髋臼骨折。Pipkin分型是最常用的分型，对于手术入路选择有指导意义。
Pipkin分型。(a)I型：中央凹以下（非负重区）的股骨头骨折。图示插入中央凹的股骨头韧带。(b)II型：中央凹上方（负重区）的股骨头骨折。(c)III型：I型或II型伴股骨颈骨折。(d)IV型：I型、II型或III型伴有髋臼骨折。Brumback分型较Pipkin分型略复杂，它以髋关节脱位为基础分型，其最大的特点是考虑了髋关节脱位的方向和股骨头压缩骨折。
Brumback分型。
I型，合并髋关节后脱位，骨折位于股骨头内下方，包括2个亚型，ⅠA指髋臼没有骨折或仅累及髋臼缘，不影响髋关节复位后的稳定性，ⅠB指伴有显著的髋臼骨折或髋关节不稳定；
Ⅱ型，同样合并髋关节后脱位，骨折线达到股骨头内上方，亚型分类的方法与BrumbackⅠ型相同；
Ⅲ型，髋关节脱位伴有股骨颈骨折，ⅢA型无股骨头骨折，ⅢB型同时存在股骨颈和股骨头骨折；
Ⅳ型，髋关节前脱位伴有股骨头骨折，ⅣA型指股骨头骨折压缩成凹口，ⅣB型指股骨头软骨内剪力骨折；
V型，股骨头骨折伴有髋关节中心性脱位。
该分型较复杂，且不适用于无脱位的股骨头骨折，因而临床应用不及Pipkin分型广泛。
NO.2如何正确处理可疑股骨头骨折的病人？髋关节骨折脱位是一种外科急症。无论是否存在股骨头骨折，都需要立即闭合复位。应避免延迟复位，以尽量减少股骨头坏死的风险。成功复位后，应拍摄新的X片和髋部CT扫描，以评估股骨头和相关损伤。如果存在闭合复位的禁忌症（例如合并股骨颈骨折），或者由于骨折块围绕股骨头韧带旋转、软组织或骨软骨碎片的撞击，脱位仍然无法复位，应紧急切开复位。如果可能，应进行术前CT扫描；然而，由于股骨头坏死的风险增加，不能接受大幅推迟。
紧急处理算法。当临床怀疑髋关节后脱位后股骨头骨折时，必须进行彻底的神经血管评估。之后，臀部和骨盆的X光片可以确认诊断。
应尽快进行闭合复位。如果闭合复位成功，则需要再次进行X光片和CT扫描，以评估最终的治疗方法。
如果闭合复位不成功或存在闭合复位的禁忌症（例如股骨颈骨折），则需要在手术室进行紧急切开复位。如果可能，应进行CT扫描以完成诊断；但是，不能妨碍尽快手术治疗。
NO.3如何应对闭合复位失败的股骨头骨折？闭合复位失败原因可能是（1）不完全复位，股骨头韧带周围骨折碎片旋转、软组织嵌塞或骨软骨碎片；（2）无法复位，“扣孔效应”：髋臼内的关节囊嵌顿，股骨头在髋臼后缘凹陷。
髋臼盂唇损伤可能是复位失败原因。在这种情况下，应注意固定和重建盂唇，以避免将来嵌顿和损伤髋关节的关节面。后路手术与大转子翻转截骨术可能最适合用于解决此类损伤，可清楚识别所有骨软骨病变。
NO.4如何选择治疗方式？绝大多数需要手术治疗，可保守治疗的股骨头骨折多为PipkinI型，少部分为PipkinII型：闭合复位后=1mm残余位移和髋关节稳定、连贯性良好、无碎片插入。
PipkinII型骨折由于圆韧带连接于骨折块上，常常会造成显著的骨折移位。手术保留自体髋关节仍是目前治疗青壮年股骨头骨折的基本原则。此外，即使是有保守治疗指征的股骨头骨折，也可通过手术为骨折愈合创造条件，避免因长期髋部固定导致髋关节僵硬、深静脉血栓等发生的风险。
对入路的选择是股骨头骨折内固定手术的重点，包括经典的Kocher-Langenbeck（K-L）入路、Smith-Peterson（S-P）入路、改良Heuter入路、髋关节内侧入路、Gibson入路。
手术入路的算法。
对于PipkinI型和II型骨折，前内侧Smith-Peterson入路是首选。
对于PipkinIII骨折，推荐Smith-Peterson和前外侧Watson-Jones入路。
PipkinIV损伤合并前柱髋臼骨折应使用Stoppa入路和Smith-Peterson延伸入路。
PipkinIV型骨折合并后柱损伤或后部碎片脱位应采用Kocher-Langenbeck入路或改良Gibson入路联合转子截骨术。
股骨头骨折是完全的关节内骨折，解剖复位是术后满意功能最重要的条件，可采用的内植物包括普通空心螺钉、Herbert螺钉和可吸收螺钉。
病例
49岁男性，左侧股骨头骨折（PipkinIV型）和左侧髋臼后壁骨折，采用Gibson入路ORIF和Ganz转子翻转截骨术治疗髋关节骨折脱位。
术前前后位X线片、轴位CT及伤后CT3-D重建(a-c)。术后(d)和最终随访X光片(e)
手术方法：用3个3mmHerbert钛螺钉固定股骨头碎片，然后用3个3.5mm钢螺钉重新定位和稳定大转子。如果伴髋臼后壁骨折（PipkinIV），选择外侧卧位Gibson入路，通过8孔钛板4颗螺钉固定髋臼骨折，再加上两个拉力螺钉，以获得更稳定的后部碎片固定。采用Ganz截骨术和ORIF对PipkinI型和IV型股骨头骨折进行安全手术脱位的步骤：a确定体表标志和画出切口。
bZ形转子截骨术。
cZ形关节囊切开术。
d股骨头骨折暴露。
e使用Weber钳复位骨折。
f骨折复位，然后用空心螺钉固定。
g大转子的复位和固定。
争议问题：是否去除股骨头骨折碎片？决定是否去除碎片，需考虑因素包括：①碎片大小，②粉碎程度，③碎片相对于负重区域的位置。应保留足够大的碎片做内固定，同时在非负重区域的粉碎或小碎片（1cm）可以去除。NO.5股骨头骨折有哪些并发症？由于股骨头骨折多由高能量外伤所致，其预后在很大程度上取决于合并损伤，包括颅脑外伤、胸腹部外伤以及不稳定的骨盆损伤。然而，孤立的股骨头骨折也存在各种并发症的风险，在临床检查和术后随访中需要特别注意。股骨头骨折手术病例中最常见的早期并发症是术后感染，发生率为3.2%。此外，4%的骨折脱位患者会出现坐骨神经损伤。主要的晚期并发症包括发生率11.8%的缺血性坏死、20%的创伤后关节炎和16.8%的异位骨化。
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